Preview

Лечащий Врач

Расширенный поиск
№ 9 (2021)
Скачать выпуск PDF

ПЕДИАТРИЯ. НЕОНАТОЛОГИЯ 

6-8 57
Аннотация

Современная нейродиетология детского возраста затрагивает столь многочисленные неврологические и соматоневрологические состояния, что было бы не вполне правильно сосредоточиться на некоторых из них, проигнорировав остальные. Эпилепсия, мигрень и головная боль, нейрометаболические болезни, наследственная нейромышечная патология, демиелинизирующие и аутоиммунные заболевания центральной нервной системы, расстройства сна, а также нарушения поведения – все они составляют далеко не полный список условных «мишеней» нейродиетологии. Важна и ее роль в формировании адекватного когнитивного и эмоционального развития индивида, которой принадлежит особое значение в детском возрасте. Следует отметить, что нейродиетология и подходы к выбору лечебного питания с каждым годом занимают все более прочное положение в мировой клинической медицине. В данном обзоре литературы рассматриваются основные отечественные и зарубежные публикации последних лет, посвященные нейродиетологии и нутритивной терапии неврологических болезней и патологических состояний у пациентов педиатрического возраста. В числе вышеупомянутых нозологических форм фигурируют синдром дефицита внимания с гиперактивностью, инсульт, мигрень, головная боль, нарушения сна, эпилепсия, гликогеноз VII типа (фруктокиназная недостаточность), рассеянный склероз, вариабельная нейромышечная патология (спинальная мышечная атрофия и др.), а также различные нейрометаболические заболевания (метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия, изовалериановая ацидемия, митохондриальная патология) и т. д. Особо подчеркивается роль нейродиетологии в стимуляции нейрокогнитивного развития у детей различного возраста. Вариабельность нутритивных подходов к практическому лечению неврологической патологии у пациентов педиатрического возраста отражает многогранность современной нейродиетологии.

9-14 46
Аннотация

Смеси на основе белков козьего молока для вскармливания детей первого года жизни применяются с 1980-х гг. Новое поколение детских смесей производится с использованием цельного козьего молока, в которых поддерживается естественное соотношение сывороточного белка к казеину – 20:80, сохранен молочный жир и углеводный компонент, что позволяет транслировать преимущества козьего молока на состав адаптированной смеси для приближения к составу грудного молока. Белок и молочный жир, полученные из цельного козьего молока, обладают высокой усвояемостью вследствие особенностей строения и состава: белок с низким αs1-казеином образует мягкий сгусток в желудке, что способствует легкому его перевариванию, а жировые глобулы козьего молока имеют меньшие размеры и большую площадь поверхности, сравнимую с грудным молоком. Молочный жир козьего молока в смеси является источником основных донаторов энергии – жирных кислот с короткой и средней длиной углеродной цепи, β-кетокислот, а также пальмитиновой кислоты в sn-2-положении в молекуле глицерола. В составе смеси в процессе производства сохраняются мембраны жировых глобул козьего молока. Их компоненты обладают разнообразными физиологическими функциями. Белки мембран жировых глобул козьего молока способствуют развитию микробиоты кишечника, иммунных функций, обладают антимикробным и противовирусным действием. Липиды мембран жировых глобул козьего молока улучшают барьерные функции кишечного эпителия, поддерживают его структурную целостность, а также участвуют в построении мембран клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и быстроразвивающейся нервной ткани ребенка. В цельном козьем молоке присутствуют олигосахариды в меньшем количестве и разнообразии по сравнению с грудным молоком, что диктует необходимость дополнения детской смеси олигосахаридами или пребиотиками, повторяющими функции олигосахаридов грудного молока. Доказательства безопасности и клинической эффективности применения смесей на основе цельного козьего молока в обеспечении правильного роста и развития детей первых месяцев жизни представлены в клинических исследованиях.

16-20 48
Аннотация

У некоторых детей прорезывание временных зубов оказывает негативное влияние на общее состояние. Данный физиологический процесс нередко доставляет ребенку дискомфортные ощущения – боль, гиперемию слизистой оболочки, гиперсаливацию, жжение, зуд в полости рта, повышение общей температуры тела. Cимптомы прорезывания зубов можно облегчить в домашних условиях. Стоматологи рекомендуют использование специальных гелей и мазей, которые обладают не только обезболивающим действием, но и антисептическими свойствами. Целью данной работы было оценить эффективность применения геля на основе экстракта смолы босвеллии пильчатой, сока листа алоэ вера и экстракта цветов ромашки аптечной при прорезывании временных зубов у детей. В статье рассматривается вопрос применения геля при прорезывании временных зубов у детей. На кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Института стоматологии им. Е. В. Боровского Первого МГМУ им. И. М. Сеченова под наблюдением находились 67 детей в возрасте от 5 месяцев до 3 лет (период прорезывания временных зубов). В качестве вспомогательного препарата, облегчающего болевой синдром при прорезывании зубов, назначали специальный гель. Основываясь на полученных результатах клинических изменений местных и общих симптомов, связанных с прорезыванием временных зубов у 67 детей, наблюдали уже на 3-й день применения геля значительное снижение симптоматики у 30-50%, на 5-й день – у 50-80%, на 7-й – у 90-100%. По данным анкетирования родителей, эффективность использованного геля составляет 91% опрошенных, у которых проводилось применение геля при прорезывании временных зубов, что соответствовало высокому уровню эффективности препарата.

22-27 44
Аннотация

Вирусные инфекции дыхательных путей являются наиболее частой причиной инфекционных заболеваний, особенно у детей. В большинстве случаев, особенно при поражении верхних дыхательных путей, острые респираторные вирусные инфекции протекают в легкой или среднетяжелой форме и часто купируются самостоятельно. Фармакологические средства для лечения или профилактики данных инфекций у детей в настоящее время ограничены. Многочисленные исследования доказали эффективность пробиотиков в лечении и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как инфекционные и антибиотик-ассоциированные диареи, диареи путешественников, некротизирующий энтероколит, инфекция Helicobacter pylori, а также атопических заболеваний. Становится актуальным изучение эффективности пробиотиков в качестве средств профилактики острых респираторных инфекций среди детей и взрослых. Данные in vitro демонстрируют, что пробиотики обладают штаммоспецифическим иммуномодулирующим действием на иммунные клетки. Показано, что пробиотики эффективны в подавлении репликации различных респираторных вирусов, включая вирусы гриппа и респираторно-синцитиальный вирус. Подобные эффекты были продемонстрированы на мышах, было показано, что пробиотики способны снижать титры вируса в тканях легких и модулировать экспрессию противовирусных и провоспалительных генов до и после вирусной инфекции. Доклинические исследования также показывают уменьшение симптомов заболевания у мышей, что указывает на потенциальную клиническую пользу. Данные литературы по изучению применения пробиотиков и синбиотиков при вирусных инфекциях респираторного тракта показывают, что их использование связано с более низкой частотой и меньшей продолжительностью легких форм респираторной инфекции как у детей, так и у взрослых. Целесообразно дальнейшее проведение исследований для получения адекватных выводов об эффективности пробиотиков и синбиотиков при острых респираторных инфекциях.

28-31 35
Аннотация

Поскольку непосредственные этиологические факторы аномалии развития не известны, в работе выделены основные группы причин, способствующих формированию пороков развития головного мозга. Большое значение отводится ранней диагностике пороков развития, которая позволяет своевременно решить вопрос о возможности пролонгирования беременности, что определяется видом порока, совместимостью с жизнью и прогнозом в отношении постнатального развития. В исследовании рассматриваемого порока развития большую роль играют такие современные методы, как пренатальная ультразвуковая диагностика, нейросонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, имеющие достаточно высокую информативность. Указаны сроки гестации, позволяющие выявить структурные дефекты головного мозга. Медико-генетическое консультирование помогает выявить риск появления больного потомства. Проведена дифференциальная диагностика семилобарной с другими формами голопрозэнцефалии. Также отмечены возможные клинические проявления рассматриваемой нозологии. В данной статье представлен клинический случай семилобарной голопрозэнцефалии, диагностированной у мальчика в возрасте 1 месяц. При поступлении мать предъявляла жалобы на срыгивания и периодическое беспокойство сына. Объем и результаты обследования ребенка изложены ниже. Выявлена сопутствующая патология в виде пупочной грыжи, врожденной аномалии развития мочевой системы: подковообразная почка; водянки яичек и головчатой формы гипоспадии. После проведения курса поддерживающей терапии пациент был выписан в стабильном состоянии. В настоящее время специфическое лечение голопрозэнцефалии отсутствует. Оперативные вмешательства на головном мозге проводятся редко ввиду тяжести состояния больных, в связи с чем лечение данной патологии возможно только с помощью хирургической коррекции симптомов. Длительная дыхательная и кардиоваскулярная дисфункция предопределяет летальный исход заболевания.

32-36 37
Аннотация

Перинатальная патология центральной нервной системы занимает ведущие позиции в структуре детской заболеваемости, что диктует необходимость поиска оптимальных подходов к ранней диагностике гипоксически-ишемических и травматических поражений центральной нервной системы, в том числе с использованием технологий математического моделирования. Цель работы состоит в создании и апробации математической модели дифференциальной диагностики гипоксически-ишемических и травматических поражений нервной системы у детей с использованием метода кариометрии. В исследование были включены 290 доношенных детей первого года жизни: первая группа сравнения включала 120 новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нрвной системы, вторая – 120 новорожденных с ее травматическим поражением, контрольная группа включала 50 здоровых детей. Всем детям в возрасте 1, 3, 6, 9 месяцев и 1 года оценивались физическое и нервно-психическое развитие, двигательные функции по методу Л. Т. Журбы. На первом месяце жизни проводились нейросонография головного мозга, рентгенологическое обследование головы и шейного отдела позвоночника в двух проекциях. В возрасте 1, 3 и 6 месяцев выполнялось морфологическое исследование лимфоцитов (кариометрия). Для создания математической модели дифференциальной диагностики гипоксически-ишемических и травматических поражений нервной системы были взяты 12 показателей нейросонографии и 4 показателя морфологии лимфоцитов периферической капиллярной крови (площадь и периметр ядра, площадь и периметр клетки). В построении диагностической модели использовали самообучающуюся искусственную нейронную сеть, работа которой воспроизведена при помощи созданного программного приложения. Исследование показало, что полученная нами модель проста в использовании, экономит время на постановку диагноза, обладает высокой степенью распознавания: специфичность модели – 89,2%, чувствительность 92%.

37-43 40
Аннотация

В течение последних лет частота встречаемости пищевой аллергии у детей постоянно увеличивается. Одной из наиболее частых причин пищевой аллергии у детей грудного возраста является аллергия на коровье молоко. Распространенность пищевой аллергии коррелирует с растущим объемом исследований и публикаций, изучающих связь факторов окружающей среды с формированием оральной толерантности в раннем возрасте. Управление этим процессом происходит в критический период развития, который получил название «окно возможностей», и ключевая роль принадлежит микробиоте и ее метаболитам. В течение этого периода влияние окружающей среды может иметь долгосрочное воздействие на состав микробиоты, иммунную регуляцию и восприимчивость к болезням. События во время этого критического окна влияют на долгосрочное здоровье человека. Ранняя колонизация сообществом микробов в рамках определенного критического временного окна имеет решающее значение для правильного развития иммунной системы. Грудное молоко остается золотым стандартом вскармливания, но роль его в профилактике пищевой аллергии на сегодняшний день не доказана. Более детальное изучение иммунологических факторов грудного молока и механизмов диалога между микробиотой и иммунной системой, в частности, действия определенных компонентов (пробиотики, пребиотики и метаболиты), помогает разработке новых стратегий профилактики иммуноопосредованных заболеваний, в т. ч. пищевой аллергии. Пребиотики, пробиотики и метаболиты представляют на сегодняшний день огромный интерес для управления аллергией через ускорение формирования иммунологической толерантности не только для первичной, но и для вторичной профилактики при лечении аллергии к белкам коровьего молока.

44-47 39
Аннотация

При критических состояниях одним из самых частых нарушений кислотно-основного состояния является метаболический ацидоз. При этом незаслуженно забытым параметром при диагностике метаболического ацидоза является анионный пробел плазмы. Целью исследования было определить возможности использования анионного пробела плазмы для дифференциальной диагностики метаболического ацидоза у новорожденных с неонатальным сепсисом. Для реализации поставленной цели проведено обследование пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. Критериями включения в исследование были период новорожденности, наличие неонатального сепсиса, лабораторные признаки метаболического ацидоза. Всего под наблюдением находились 17 новорожденных детей с неонатальным сепсисом. Диагноз неонатального сепсиса устанавливался на основании подозреваемой или документированной инфекции в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой судили по индексу шкалы pSOFA на 2 балла и более от базового значения. Метаболический ацидоз был выявлен у 5 пациентов. У новорожденных с неонатальным сепсисом чаще регистрировался метаболический ацидоз с ростом анионного пробела плазмы, что обусловлено лактатным ацидозом в результате накопления молочной кислоты как маркера тканевой гипоксии. Уменьшение анионного пробела плазмы выявлялось реже и могло свидетельствовать о потерях бикарбонатного аниона через желудочно-кишечный тракт или в результате гипоальбуминемии. Показано, что анионный пробел плазмы может служить дополнительным информационным критерием для характеристики метаболического ацидоза. Расчет анионного пробела плазмы является недорогим и эффективным инструментом, способным помочь провести дифференциальный диагноз метаболического ацидоза у новорожденных с неонатальным сепсисом для назначения адекватной интенсивной терапии.

48-52 47
Аннотация

Врожденные пороки сердца в последние годы занимают лидирующие позиции по распространенности в сравнении с другими пороками развития у детей и остаются ведущей причиной их смерти. Кроме того, прогнозируется дальнейший рост распространенности таких пороков. Цель исследования заключалась в изучении частоты их встречаемости у детей по данным детского кардиоревматологического отделения Научного медицинского центра Республики Таджикистан. За период с 2010 по 2014 г. общее количество поступивших больных, находившихся на стационарном лечении в данном отделении, было 5100, из них с врожденными пороками сердца – 1486. Мальчиков было – 57%, девочек – 43%. Возраст больных варьировал от 2 месяцев до 15 лет. Всем детям, поступившим в стационар на обследование и лечение, кроме измерения антропометрических параметров, были проведены дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. При изучении распространенности врожденных пороков сердца по областям и районам республики, по обращаемости и госпитализации в детское кардиоревматологическое отделение, была выявлена тенденция к повышению подтвержденных случаев таких пороков в районах республиканского подчинения (620), по Хатлонской области (379) и по городу Душанбе (439). Средние показатели поступивших больных из Согдийской области составили 43 пациента, а наименьшее количество поступивших на лечение было из Горно-Бадахшанской автономной области – всего 5 детей. За период с 2010 по 2014 г. проанализирована эпидемиология врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, которая свидетельствовала о тенденции к росту больных детей с данной патологией от года к году по всей республике. Наиболее уязвимым по распространенности врожденных пороков сердца явился южный регион республики, меньше всего заболевание встречалось в Горно-Бадахшанской автономной области. Наиболее распространенными врожденными пороками сердца явились дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки и тетрада Фалло. Полученные данные будут способствовать разработке мер по улучшению ранней диагностики и своевременной коррекции выявленной патологии.

УРОНЕФРОЛОГИЯ 

53-58 39
Аннотация

Статья посвящена современным подходам к терапии сахарного диабета, осложненного поражением почек. Сахарный диабет является важнейшей проблемой современной медицины, что прежде всего обусловлено высокой распространенностью заболевания среди трудоспособного населения. Диабетическая нефропатия – одно из тяжелых хронических осложнений диабета, повышающее инвалидизацию и смертность пациентов. Диабетическая нефропатия является основной причиной развития терминальной почечной недостаточности в развитых странах и со временем затрагивает около 30% пациентов. Поражение почек у больных сахарным диабетом встречается в 6-7% случаев из общего числа нефропатий у пациентов, получающих лечение в специализированном нефрологическом отделении многопрофильного стационара. Первые проявления диабетической нефропатии развиваются через 3-4 года от дебюта заболевания и достигают своего пика через 15-20 лет. Понятие «хроническая болезнь почек» включает в себя поражение почек независимо от первичного диагноза, характеризующееся такими основными диагностическими критериями, как экскреция альбумина с мочой и значения скорости клубочковой фильтрации, которые являются маркерами повреждения почек. Методы предупреждения прогрессирования диабетической нефропатии включают в себя общие мероприятия по изменению образа жизни, контроль гликемии и артериального давления, коррекцию нарушений липидного обмена в сочетании с нефропротективной терапией. В настоящее время при выборе терапии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хронической болезнью почек наряду с приемом метформина предпочтение отдается ингибиторам натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и агонистам рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, обладающим нефропротективным эффектом.

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 

59-64 40
Аннотация

В статье рассмотрена сочетанная инфекция SARS-CoV-2 с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей. Особое внимание уделено сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, развившейся в амбулаторных условиях. Рассмотрены патогенетические механизмы COVID-19, предрасполагающие к развитию внебольничной пневмонии и их дифференциально-диагностические критерии. Подчеркнута необходимость обоснованного назначения антибиотиков. Авторами также указано отсутствие в настоящее время в литературе точных данных о преобладающих возбудителях пневмонии при COVID-19. Проанализирован алгоритм эмпирической антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на фоне COVID-19 в амбулаторных условиях с позиций современных методических рекомендаций с акцентом на лекарственные формы для приема внутрь. Рассмотрены показания к назначению макролидов, особенности клинического применения азитромицина с учетом его спектра действия. Показаны преимущества азитромицина в сравнении с другими макролидами (кларитромицин, джозамицин), рассмотрены его иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, а также рассмотрены точки приложения азитромицина в терапии осложнений инфекции SARS-CoV-2. С позиций фармакокинетических/фармакодинамических особенностей азитромицин (в отличие от остальных макролидов) обладает зависимым от концентрации бактерицидным эффектом, а следовательно, максимальная эрадикация микроорганизмов при его введении наблюдается при концентрации, превышающей минимальную подавляющую концентрацию примерно в 10 раз, тогда как время, в течение которого сохраняется эта концентрация, менее существенно. С одной стороны, с этим связана возможность его однократного применения, а с другой – степень и скорость абсорбции в желудочно-кишечном тракте напрямую определяют концентрацию препарата в тканях, а значит, и клиническую эффективность. Оценены преимущества лекарственной формы «таблетки диспергируемые» в сравнении с традиционными лекарственными формами для приема внутрь. Проанализированы фармакокинетические преимущества диспергируемых таблеток в виде их улучшенной биодоступности, их благоприятный профиль безопасности и удобство применения у различных категорий пациентов, а также потенциально более высокая клиническая эффективность.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

68-72 37
Аннотация

Атопический дерматит – широко распространенный хронический дерматоз мультифакториальной природы с превалирующей долей генетического компонента и сложным патогенезом. В патогенезе атопического дерматита важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая к нарушению состояния кожного барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE); гиперчувствительность к аллергенам и неспецифическим раздражителям, колонизации кожи и слизистых патогенными микроорганизмами, а также дисбаланс вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления. К генетическим факторам развития атопического дерматита относят наличие мутации гена филаггрина, приводящей к нарушению функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также семейный анамнез атопического дерматита и других атопических заболеваний. С дефектами иммунной системы связано развитие воспалительной реакции в коже с участием Т-лимфоцитов. В острую фазу заболевания преобладает Th2-ответ, когда происходит стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией специфических IgE; в хроническую – происходит переключение с Th2- на Th1-иммунный ответ. В патофизиологические механизмы атопического дерматита вовлечены ряд интерлейкинов и ИФН-γ, которым для передачи сигнала требуется участие внутриклеточной сигнальной системы JAK/STAT, в том числе Янус-киназы 1-го типа. Заболевание развивается обычно в первые 2 года жизни и в 2/3 случаев сохраняется во взрослом возрасте, при этом 45% всех случаев начала заболевания приходится на первые 6 месяцев жизни: в 60% случаев заболевание развивается в течение первого года жизни и в 85% случаев в возрасте до 5 лет. В зрелом возрасте кожный процесс сохраняется у 38-42% больных. С течением времени подходы к терапии дерматоза претерпевали значительные изменения. В настоящей статье приведен актуальный обзор результатов клинических исследований препарата упадацитиниб в лечении больных атопическим дерматитом взрослых и подростков.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International.


ISSN 1560-5175 (Print)
ISSN 2687-1181 (Online)