Особенности терапевтических возможностей лечения неалкогольной жировой болезни печени и нарушений углеводного обмена

Введение. Одно из самых распространенных заболеваний в мире – сахарный диабет, а неалкогольная жировая болезнь печени признана самым частым хроническим заболеванием печени в мире. Согласно современным клиническим рекомендациям неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени представляет собой хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз. В 75% случаев неалкогольная жировая болезнь печени протекает на фоне ожирения, дислипидемии, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе. Продемонстрировано, что между неалкогольной жировой болезнью печени и сахарным диабетом 2-го типа существует стойкая взаимосвязь – двунаправленная ассоциация патофизиологических, эпидемиологических и клинических характеристик. Сочетание сахарного диабета 2-го типа и неалкогольной жировой болезни печени увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в два раза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы – в 2-2,5 раза, смерти от заболеваний печени – в 22 раза по сравнению с общей популяцией. Инсулинорезистентность является ведущим фактором в развитии неалкогольной жировой болезни печени. Накоплены данные, свидетельствующие о вкладе в патогенез неалкогольной жировой болезни печени кишечной микрофлоры, обмена желчных кислот, феномена аутофагии. Нередко клинические проявления неалкогольной жировой болезни печени отсутствуют или слабо выражены. В реальной клинической практике к врачам обращаются пациенты с жалобами, которые обусловлены коморбидными заболеваниями, ассоциирующимися с неалкогольной жировой болезнью печени. Современные подходы к лечению данной нозологии направлены на профилактику прогрессирования заболевания печени, регресс стеатоза, стеатогепатита и фиброза, а также на снижение кардиометаболических факторов риска. Известно, что между неалкогольной жировой болезнью печени и нарушениями углеводного обмена существует тесная взаимосвязь, основанная на общих этиопатогенетических факторах развития. Заключение. Многосторонний подход к ведению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сахарным диабетом 2-го типа с применением урсодезоксихолевой кислоты может быть рекомендован при всех формах данного заболевания. В то же время коррекция массы тела, физическая активность, изменения пищевого поведения являются эффективными мерами для предупреждения развития неалкогольной жировой болезни печени и способствуют снижению риска развития и прогрессирования кардиометаболических нарушений.

1. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2.

2. Ливзан М. А., Гаус О. В., Николаев Н. А. и др. НАЖБП: коморбидность и ассоциированные заболевания. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 10 (170): 57-65.

3. Евстифеева С. Е., Шальнова С. А., Куценко В. А., Яровая Е. Б., Баланова Ю. А., Имаева А. Э. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени среди населения трудоспособного возраста: ассоциации с социально-демографическими показателями и поведенческими факторами риска (данные ЭССЕ-РФ-2). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21 (9): 3356. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3356.

4. Schuppan D., Gorrell M. D., Klein T., et al. The challenge of developing novel pharmacological therapyes for non-alcoholic steatohepatitis. Liver Int. 2010; 30 (6): 795-808.

5. Cusi K. Time to include nonalcoholic steatohepatitis in the management of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2020; 43: 275-9. DOI: 10.2337/dci19- 0064.

6. Kim K. S., Lee B. W., Kim Y. J., Lee D. H., Cha B. S., Park C. Y. Nonalcoholic fatty liver disease and diabetes: part II. Treatment. Diabetes Metabol J. 2019; 43: 127-143. DOI: 10.4093/dmj.2019.0034.

7. Kim D., Chung G. E., Kwak M. S., et al. Body Fat Distribution and Risk of Incident and Regressed Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14 (1): 132-8.e4. https: //doi.org/10.1016/j.cgh.2015.07.024.

8. Тargher G., Marchesini G., Byrne C. D. Risk of type 2 diabetes in patients with non-alcoholic fatty liver disease: causal association or epiphenomenon? Diabetes Metab. 2016; 42 (3): 142-156. DOI: 10.1016/j.diabet.2016.04.002.

9. Jensen T., Abdelmalek M. F., Sullivan S., Nadeau K. J., et al. Fructose and sugar: a major mediator of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol. 2018; 68 (5): 1063-1075. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.01.019.

10. Драпкина О. М., Недогода С. В. Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени при метаболическом синдроме. Российский кардиологический журнал. 2025; 30 (1S): 6541. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2025-6541.

11. Kim D., Chung G. E., Kwak M. S., et al. Body Fat Distribution and Risk of Incident and Regressed Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14 (1): 132-138.e4. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2015.07.024.

12. Rotman Y., Neuschwander-Tetri B. A. Liver fat accumulation as a barometer of insulin responsiveness again points to adipose tissue as the culprit. Hepatology. 2017; 65 (4): 1088-1090. https://doi.org/10.1002/hep.29094.

13. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol. 2016; 64 (6): 1388-1402. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.11.004.

14. Rinella M. E., Neuschwander-Tetri B. A., Siddiqui M. S., Abdelmalek M. F., Caldwell S., Barb D., et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023; 77 (5): 1797-1835. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000323.

15. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Туркина С. В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021; 185 (1): 4-52. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52.

16. Rinella M. E. Nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review. JAMA. 2015; 313 (22): 2263-2273.

17. Papatheodoridi M., Hiriart J. B., Lupsor-Platon M., Bronte F., Boursier J., Elshaarawy O., et al. Refining the Baveno VI elastography criteria for the definition of compensated advanced chronic liver disease. J Hepatol. 2021; 74 (5): 1109-1116. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.11.050.

18. Bedossa P. Current histological classification of NAFLD: strength and limitations. Hepatol Int. 2013; 7 (Suppl. 2): 765-770. https://doi.org/10.1007/s12072-013-9446-z.

19. WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Available at: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/336656/9789240015128-eng.pdf.

20. Петунина Н. А., Тельнова М. Э. Ожирение: диагностика, подходы к лечению. Учебное пособие. М.: Издательство Сеченовского Университета, 2019. 80 с. С. 43-52.

21. Петунина Н. А., Тельнова М. Э., Гончарова Е. В., Мыринова О. А. Динамика психоэмоционального состояния у молодых мужчин с ожирением на фоне программы по снижению массы тела. Терапевтический архив. 2022; 94 (1): 18-23. DOI: 10.26442/00403660.2022.01.201319.

22. El Hadi H., Di Vincenzo A., Vettor R., Rossato M. Cardio-Metabolic Disorders in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Int J Mol Sci. 2019; 20 (9): 2215. https://doi.org/10.3390/ijms20092215.

23. Lizardi-Cervera J., Aguilar-Zapata D. Nonalcoholic fatty liver disease and its association with cardiovascular disease. Ann Hepatol. 2009; 8 (Suppl. 1): S40-43. https://doi.org/10.1016/S1665-2681(19)31825-3.

24. Byrnes K., Blessinger S., Bailey N. T., Scaife R., Liu G., Khambu B. Therapeutic regulation of autophagy in hepatic metabolism. Acta Pharm Sin B. 2022; 12 (1): 33-49. https://doi.org/10.1016/j.apsb.2021.07.021.

25. Hardie D. G., Ross F. A., Hawley S. A. AMPK: a nutrient and energy sensor that maintains energy homeostasis. Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. 2012; 13 (4): 251-262. https://doi.org/10.1038/nrm3311.

26. Казюлин А. Н. Место урсодезоксихолевой кислоты в терапии неалкогольной жировой болезни печени на разных стадиях заболевания: стеатоз, стеатогепатит, фиброз/цирроз. РМЖ. 2017; 17: 1248-1257.

27. Махов В. М., Угрюмова Л. Н., Балахонов А. А., Мамиева З. А. Урсодезоксихолевая кислота: взгляд терапевта. Медицинский совет. 2017; 15: 112-116. doi.org/10.21518/2079-701X-2017-15-112-116.

28. Sánchez-García A., Sahebkar A., Simental-Mendía M., Simental- Mendía L.E. Effect of ursodeoxycholic acid on glycemic markers: A systematic review and metaanalysis of clinical trials. Pharmacol Res. 2018; 135: 144-149. DOI: 10.1016/j.phrs.2018.08.008.

29. Simental-Mendía L. E., Simental-Mendía M., Sánchez-García A., et al. Impact of ursodeoxycholic acid on circulating lipid concentrations: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Lipids Health Dis. 2019; 18 (1): 88. DOI: 10.1186/s12944-019-1041-4.

30. Ozel Coskin B. D., Yucesov M., Gursoy S., Baskol M., Yurci A., Yaqbasan A., Dogan S., Baskol G. Effects of ursodeoxycholic acid therapy on carotid intima media thickness, apolipoprotein A1, apolipoprotein B, and apolipoprotein B/A1 ratio in nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2015; 2 (27): 142-149. DOI: 10.1097/MEG.0000000000000264.

31. Kosuke Robert Shima, Tsuguhito Ota, Ken-Ichiro Kato, Yumie Takeshita, Hirofumi Misu, Shuichi Kaneko, Toshinari Takamura. Ursodeoxycholic acid potentiates dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin by enhancing glucagonlike peptide-1 secretion in patients with type 2 diabetes and chronic liver disease: a pilot randomized controlled and add-on study. BMJ Open Diab Res Care 2018; 6. DOI: 10.1136/bmjdrc-2017-000469.

32. Biswas S. K. Does the Interdependence between Oxidative Stress and Inflammation Explain the Antioxidant Paradox? Oxid Med Cell Longev. 2016; 9. DOI: 10.1155/2016/5698931

33. Pickering R. J., Rosado C. J., Sharma A., et al. Recent novel approaches to limit oxidative stress and inflammation in diabetic complications. Clin Transl Immunology. 2018; 7 (4): e1016. DOI: 10.1002/cti2.1016.

34. Lakić B., Škrbić R., Uletilović S., Mandić-Kovačević N., Grabež M., Šarić M. P., Stojiljković M. P., Soldatović I., Janjetović Z., Stokanović A., Stojaković N., Mikov M. Beneficial Effects of Ursodeoxycholic Acid on Metabolic Parameters and Oxidative Stress in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Study. J Diabetes Res. 2024; 2024: 4187796. https://doi.org/10.1155/2024/4187796.

35. Rashidbeygi E., Rajaei N., Mohammad Reza Amini, et al. The effects of ursodeoxycholic acid on cardiometabolic risk factors: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc Disord. (2025) 25: 125. DOI: 10.1186/s12872-025-04549-3.

36. Wu Z., Xie Y., Morrison R. F., Bucher N. L. R, Farmer S. R. PPARγ induces the Insulin-dependent Glucose Transporter GLUT4 in the absence of C/ЕВРα during the conversion of 3T3 fibroblasts into adipocytes. J Clin Invest. 2017. 101: 22-32. DOI: 10.1172/JCI1244.

37. Рассказова М. А., Воробьев С. В., Бутова Е. Н. Возможности применения урсодезоксихолевой кислоты в лечении больных сахарным диабетом 2-го типа и неалкогольной жировой болезнью печени. Терапевтический архив. 2023; 95 (4): 307-312. DOI: 10.26442/00403660.2023.04.202125.

38. Кучерявый Ю. А., Черемушкин С. В. Оценка терапевтической эффективности референтного препарата урсодезоксихолевой кислоты и его аналогов в растворении билиарного сладжа: метаанализ. Consilium Medicum. 2022; 24 (5). DOI: 10.26442/20751753.2022.12.201429. DOI: 10.26442/20751753.2022.12.201429.

39. Маевская М. В., Котовская Ю. В., Ивашкин В. Т. и др. Консенсус для врачей по ведению взрослых пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и ее основными коморбидными состояниями. Терапевтический архив. 2022; 94 (2). DOI: 10.26442/0040 3660.2022.02.201363.

40. https://pharma.eaeunion.org/pharma/registers/26/ru/register/registeredmedicinal-products/68e3b81a30dcf8261ad21bf5.

41. EU Harmonised Birth Dates, related Data Lock Points, allocated P-RMSs, June 2009.