Боль в спине: от патофизиологических механизмов и клинических особенностей к современным подходам к терапии

Введение. Боль в спине – гетерогенный с клинической точки зрения синдром, требующий дифференцированного подхода к терапии. Основными источниками неспецифической боли в спине являются наружные отделы фиброзного кольца, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные сочленения, а также связочные и фасциальные образования.

Результаты. Современные разработанные подходы нейроортопедического исследования позволяют определить источник боли в спине за счет комплексной оценки биомеханических и неврологических нарушений. Значительные различия в клинических проявлениях у разных пациентов обусловлены вариабельностью патофизиологических механизмов боли и возможностью сочетания ее различных фенотипов. Ключевым аспектом является фенотипирование боли с выделением механического, воспалительного, нейропатического компонентов, феномена мышечного спазма и признаков центральной сенситизации. Признаки воспалительной боли могут быть обнаружены у пациентов с неспецифической болью в спине за счет развития остеоартрита фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, а также развития остеита позвонков. При наличии воспалительного ритма боли в области крестцово-подвздошных сочленений обязательным является исключение сакроилеита в рамках серонегативных спондилоартритов (болезни Бехтерева и др.) с помощью специального диагностического алгоритма. Мышечно-тонический синдром требует дифференцирования с миофасциальным болевым синдромом, также распространенной формой скелетно-мышечной боли, поскольку они имеют принципиальные различия в патогенезе, клинической картине и подходах к лечению. Устойчивость к стандартной анальгетической терапии является основанием проводить поиск признаков нейропатической боли и центральной сенситизации, которые требуют присоединения к схеме лечения антиконвульсантов (габапентин, прегабалин) и антидепрессантов (дулоксетин, амитриптилин). Определение профиля боли и тщательный анализ маркеров для определения ведущего патогенетического компонента позволяют персонализировать терапию боли в спине.

Заключение. Перспективным направлением в комплексной терапии боли в спине являются комбинации витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂) благодаря их способности воздействовать на ключевые патогенетические механизмы: уменьшать периферическую и центральную сенситизацию, подавлять воспаление и стимулировать регенерацию нервных волокон. Клинические исследования демонстрируют их коанальгетический эффект в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами и антиконвульсантами, что позволяет снижать дозы основных препаратов и минимизировать побочные эффекты. 

1. Maher C., Underwood M., Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017; 389 (10070): 736-747. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9.

2. Will J. S., Bury D. C., Miller J. A. Mechanical Low Back Pain. Am Fam Physician. 2018; 98 (7): 421-428.

3. Coath F. L., Gaffney K. Inflammatory back pain: a concept, not a diagnosis. Curr Opin Rheumatol. 2021; 33 (4): 319-325. DOI: 10.1097/BOR.0000000000000807.

4. Navarro-Compán V., Sepriano A., Capelusnik D., Baraliakos X. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2025; 405 (10473): 159-172. DOI: 10.1016/S01406736(24)02263-3.

5. De Palma M. G. Red flags of low back pain. JAAPA. 2020; 33 (8): 8-11. DOI: 10.1097/01.JAA.0000684112.91641.4c.

6. Nijs J., Apeldoorn A., Hallegraeff H., Clark J., Smeets R., Malfliet A., Girbes E. L., De Kooning M., Ickmans K. Low back pain: guidelines for the clinical classification of predominant neuropathic, nociceptive, or central sensitization pain. Pain Physician. 2015; 18 (3): E333-346.

7. Witenko C., Moorman-Li R., Motycka C., Duane K., Hincapie-Castillo J., Leonard P., Valaer C. Considerations for the appropriate use of skeletal muscle relaxants for the management of acute low back pain. P T. 2014; 39 (6): 427-435.

8. Barbero M., Schneebeli A., Koetsier E., Maino P. Myofascial pain syndrome and trigger points: evaluation and treatment in patients with musculoskeletal pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2019; 13 (3): 270-276. DOI: 10.1097/SPC.0000000000000445.

9. Kennedy D. O. B Vitamins and the Brain: Mechanisms, Dose and Efficacy – A Review. Nutrients. 2016; 8 (2): 68. DOI: 10.3390/nu8020068.

10. Paez-Hurtado A. M., Calderon-Ospina C. A., Nava-Mesa M. O. Mechanisms of action of vitamin B1 (thiamine), B6 (pyridoxine), and B12 (cobalamin) in pain: a narrative review. Nutr Neurosci. 2023; 26 (3): 235-253. DOI: 10.1080/1028415X.2022.2034242.

11. Baltrusch S. The Role of Neurotropic B Vitamins in Nerve Regeneration. Biomed Res Int. 2021; 2021: 9968228. DOI: 10.1155/2021/9968228.

12. Zaringhalam J., Akbari A., Zali A., Manaheji H., Nazemian V., Shadnoush M., Ezzatpanah S. Long-Term Treatment by Vitamin B1 and Reduction of Serum Proinflammatory Cytokines, Hyperalgesia, and Paw Edema in AdjuvantInduced Arthritis. Basic Clin Neurosci. 2016; 7 (4): 331-340. DOI: 10.15412/J.BCN.03070406.

13. Li F., Bahnson E. M., Wilder J., Siletzky R., Hagaman J., Nickekeit V., Hiller S., Ayesha A., Feng L., Levine J. S., Takahashi N., Maeda-Smithies N. Oral high dose vitamin B12 decreases renal superoxide and post-ischemia/ reperfusion injury in mice. Redox Biol. 2020; 32: 101504. DOI: 10.1016/j.redox.2020.101504. Erratum in: Redox Biol. 2021; 44: 102023. DOI: 10.1016/j.redox.2021.102023.

14. Раменская Г. В., Петухова О. А., Смирнов В. В. Клинико-фармакологические аспекты применения препаратов витамина В1 с различной растворимостью в жирах и водных средах. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 4: 67-70.

15. Клинические рекомендации «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины». Утверждены Минздравом РФ. Год утверждения: 2023. Clinical guidelines "Musculoskeletal (non-specific) lower back pain". Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation. Year of approval: 2023. (In Russ.)

16. Клинические рекомендации «Дискогенная поясничнокрестцовая радикулопатия». Утверждены Минздравом РФ. Год утверждения: 2023.

17. Давыдов О. С., Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л., Чурюканов М. В., Абузарова Г. Р., Амелин А. В., Балязин В. А., Баранцевич Е. Р., Баринов А. Н., Барулин А. Е., Бельская Г. Н., Быков Ю. Н., Данилов А. Б., Доронина О. Б., Древаль О. Н., Евсеев М. А., Загорулько О. И., Исагулян Э. Д., Калинский П. П., Каракулова Ю. В., Каратеев А. Е., Копенкин С. С., Курушина О. В., Медведева Л. А., Парфенов В. А., Сергиенко Д. А., Строков И. А., Хабиров Ф. А., Широков В. А. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли. 2018; 58 (4): 5-41.

18. Mibielli M. A., Geller M., Cohen J. C., Goldberg S. G., Cohen M. T., Nunes C. P., Oliveira L. B., da Fonseca A. S. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr Med Res Opin. 2009; 25 (11): 2589-99. DOI: 10.3111/13696990903246911.

19. Кукушкин М. Л. Витамины группы B (B1, B6, B12) в комплексной терапии болевых синдромов. Российский журнал боли. 2019; 17 (3): 39-45. DOI: 10.25731/RASP.2019.03.31.

20. Calderon-Ospina C. A., Nava-Mesa M. O., Arbeláez Ariza C. E. Effect of Combined Diclofenac and B Vitamins (Thiamine, Pyridoxine, and Cyanocobalamin) for Low Back Pain Management: Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020; 21 (4): 766-781. DOI: 10.1093/pm/pnz216.

21. Mimenza Alvarado A., Aguilar Navarro S. Clinical Trial Assessing the Efficacy of Gabapentin Plus B Complex (B1/B12) versus Pregabalin for Treating Painful Diabetic Neuropathy. J Diabetes Res. 2016; 2016: 4078695. DOI: 10.1155/2016/4078695.