Сложности ведения пациента с острым коронарным синдромом, клинический случай

Острый коронарный синдром отличается быстрым развитием патологического процесса и высокой вероятностью возникновения опасных для жизни осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и кардиогенного шока. Сочетание инвазивных методов и комбинации антитромбоцитарных препаратов в настоящее время является неотъемлемой частью лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Именно достижения в области медикаментозной терапии и интервенционных вмешательств способствовали повышению показателей выживаемости среди пациентов с острым коронарным синдромом. Однако применение антитромбоцитарной терапии (особенно в комбинации с различными препаратами) сопряжено с рядом осложнений, прежде всего кровотечениями. Лечение больных с тяжелым кровoтечением включает деэскалацию или отмену антитрoмбоцитарных препаратов и переливание крови, однако такие действия опасны высокой вероятностью тромбоза стента. Представлен клинический случай, иллюстрирующий объективную сложность подбора антитромбоцитарной терапии у больных в таких случаях. Освещены проблемные вопросы, возникающие при назначении антитромбоцитарной терапии у пациента с острым коронарным синдромом, осложнившимся желудочно-кишечным кровотечением на фоне антитромбоцитарной терапии, ранним тромбозом стента после отмены антитромбоцитарной терапии и развитием кардиогенного шока. Рассматриваются частные вопросы определения тактики ведения, которые находятся за рамками существующих клинических рекомендаций. Отмечено, что отсутствие четких клинических рекомендаций для частных случаев ведения пациентов с острым коронарным синдромом при сочетании геморрагических и тромботических осложнений вызывает трудности в отношении выбора тактики. В связи с отсутствием данных доказательной медицины в отношении терапии кардиогенного шока до сих пор существует ряд вопросов, связанных с выбором оптимальной тактики инотропной, вазопрессорной терапии, а также других аспектов патогенетического лечения, что требует проведения дальнейших исследований в этой области.

1. Артамонова Г. В., Херасков В. Ю., Григорьев Е. В. и др. Пути снижения госпитальной летальности у пациентов с кардиогенным шоком при остром коронарном синдроме. Общая реаниматология. 2013; 9 (2): 23-28. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/puti-snizheniya-gospitalnoy-letalnosti-upatsientovs-kardiogennym-shokom-pri-ostromkoronarnomsindrome.

2. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (11): 4103. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4103.

3. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R. A., et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017; 53 (1): 34-78. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx334.

4. Mehta S. R., Bassand J. P., Chrolavicius S., et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2010; 363 (10): 930-942. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0909475.

5. Berger J. S. Aspirin, clopidogrel, and ticagrelor in acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2013;112 (5): 737-745. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.04.055.

6. Yusuf S., Zhao F., Mehta S. R., et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345 (7): 494-502. https://doi.org/10.1056/NEJMoa010746.

7. Mehta S. R., Yusuf S., Peters R. J., et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCICURE study. Lancet. 2001; 358 (9281): 527-533. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(01)05701-4.

8. Ibánez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017; 70 (12): 1082. English, Spanish. https://doi.org/10.1016/j.rec.2017.11.010.

9. Subherwal S., Bach R. G., Chen A. Y., et al. The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol. 2008; 51 (Suppl A): 806-809.

10. Mathews R., Peterson E. D., Chen A. Y., et al. In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model from the ACTION Registry®-GWTG™. Am J Cardiol. 2011; 107 (8): 1136-1143. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.12.009.

11. Кашталап В. В., Кочергина А. М., Леонова В. О. и др. Частота геморрагических осложнений и возможности их профилактики при инвазивной тактике ведения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: результаты одноцентрового наблюдательного исследования. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016; 3: 68-74. EDN WKPMSH.

12. Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца: обновленная версия 2017 года. Российский кардиологический журнал. 2018; 23 (8): 113-163. https://doi.org/10.15829/1560-40712018-8-113-163.

13. Bhatt D. L., Cryer B. L., Contant C. F., et al. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2010; 363: 909-1917. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1007964.

14. Плечев В. В., Рисберг Р. Ю., Бузаев И. В. и др. Прогнозирование тромбоза коронарного стента в раннем послеоперационном периоде. Вестник современной клинической медицины. 2018; 11 (2): 24-28. https://doi.org/10.20969/VSKM.2018.11(2).24-28.

15. Воронова И. Л. Оценка предиктивной способности шкал стратификации риска развития тромбоза стента ST, RISK-PCI и PARIS у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Аспирантский вестник Поволжья. 2018; 1-2: 59-66. https://doi.org/10.17816/2075-2354.2018.18.59-66.

16. Матюшков Н. С. Взаимосвязь клинических, гемодинамических показателей и выраженности синдрома системного воспаления у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком: диссертация к.м.н.: 14.01.05. М., 2011. 142 с. https://www.dissercat.com/content/vzaimosvyazklinicheskikhgemodinamicheskikh-pokazateleiivyrazhennosti-sindroma-sistemnogo (accessed on 20 Aug 2022).

17. Auffret V., Cottin Y., Leurent G., et al. ORBI and RICO Working Groups. Predicting the development of in-hospital cardiogenic shock in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: the ORBI risk score. Eur Heart J. 2018; 39: 2090-2102. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy127.