lvrachЛечащий ВрачLechaschi Vrach1560-51752687-118110.51793/OS.2023.26.10.015lvrach-1140Research ArticleАКТУАЛЬНАЯ ТЕМАTOPICAL THEMEСложности ведения пациента с острым коронарным синдромом, клинический случайDifficulties in managing a patient with acute coronary syndrome, the clinical casehttps://orcid.org/0000-0002-9337-7995БрюзгинаА. А.BruzginaA. A.

Брюзгина Алёна Анатольевна, кардиолог

400001, Волгоград, ул. Академическая, 14

Alyona A. Bruzgina, cardiologist

14 Akademicheskaya str., Volgograd, 400001

grobinylove@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-5240-6470ХолматоваК. К.KholmatovaK. K.

Холматова Камила Кахрамонжоновна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии; кардиолог

163000, г. Архангельск, проспект Троицкий, 51

163001, Архангельск, ул. Суворова, 1

 

Kamila K. Kholmatova, MD, Associate Professor of the Department of Hospital Therapy and Endocrinology; cardiologist of the City Cardiology Center

51 Troitskiy Avenue, Arkhangelsk, 163000

1 Suvorova str., Arkhangelsk, 163001

kkholmatova@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0001-7262-6641ПапкоА. А.PapkoA. A.

Папко Андрей Александрович, анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации Регионального сосудистого центра

163001, Архангельск, ул. Суворова, 1

Andrey A. Papko, anesthesiologist-resuscitator of the Department of Anesthesiology-Resuscitation of the Regional Vascular Center

1 Suvorova str., Arkhangelsk, 163001

antemin@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0003-3864-383XИшековаМ. Ю.IshekovaM. Yu.

Ишекова Маргарита Ювенальевна, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии; кардиолог

163000, г. Архангельск, проспект Троицкий, 51

163001, Архангельск, ул. Суворова, 1

Margarita Yu. Ishekova, MD, Assistant of the Department of Hospital Therapy and Endocrinology; cardiologist

51 Troitskiy Avenue, Arkhangelsk, 163000

1 Suvorova str., Arkhangelsk, 163001

m.ishekova@yandex.ruГосударственное учреждение здравоохранения Поликлиника № 4РоссияState Health Institution Polyclinic No. 4Russian FederationФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Первая городская клиническая больница имени Е. Е. ВолосевичРоссияFederal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Northern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; State Budgetary Healthcare Institution of the Arkhangelsk Region First City Clinical Hospital named after E. E. VolosevichRussian FederationГосударственное бюджетное учреждение здравоохранения Первая городская клиническая больница имени Е. Е. ВолосевичРоссияState Budgetary Healthcare Institution of the Arkhangelsk Region First City Clinical Hospital named after E. E. VolosevichRussian Federation20230111202301097103Copyright © Брюзгина А.А., Холматова К.К., Папко А.А., Ишекова М.Ю., 20232023Брюзгина А.А., Холматова К.К., Папко А.А., Ишекова М.Ю.Bruzgina A.A., Kholmatova K.K., Papko A.A., Ishekova M.Y.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://journal.lvrach.ru/jour/article/view/1140

Острый коронарный синдром отличается быстрым развитием патологического процесса и высокой вероятностью возникновения опасных для жизни осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и кардиогенного шока. Сочетание инвазивных методов и комбинации антитромбоцитарных препаратов в настоящее время является неотъемлемой частью лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Именно достижения в области медикаментозной терапии и интервенционных вмешательств способствовали повышению показателей выживаемости среди пациентов с острым коронарным синдромом. Однако применение антитромбоцитарной терапии (особенно в комбинации с различными препаратами) сопряжено с рядом осложнений, прежде всего кровотечениями. Лечение больных с тяжелым кровoтечением включает деэскалацию или отмену антитрoмбоцитарных препаратов и переливание крови, однако такие действия опасны высокой вероятностью тромбоза стента. Представлен клинический случай, иллюстрирующий объективную сложность подбора антитромбоцитарной терапии у больных в таких случаях. Освещены проблемные вопросы, возникающие при назначении антитромбоцитарной терапии у пациента с острым коронарным синдромом, осложнившимся желудочно-кишечным кровотечением на фоне антитромбоцитарной терапии, ранним тромбозом стента после отмены антитромбоцитарной терапии и развитием кардиогенного шока. Рассматриваются частные вопросы определения тактики ведения, которые находятся за рамками существующих клинических рекомендаций. Отмечено, что отсутствие четких клинических рекомендаций для частных случаев ведения пациентов с острым коронарным синдромом при сочетании геморрагических и тромботических осложнений вызывает трудности в отношении выбора тактики. В связи с отсутствием данных доказательной медицины в отношении терапии кардиогенного шока до сих пор существует ряд вопросов, связанных с выбором оптимальной тактики инотропной, вазопрессорной терапии, а также других аспектов патогенетического лечения, что требует проведения дальнейших исследований в этой области.

Acute coronary syndrome is characterized by rapid development of the pathological process and a high probability of life-threatening complications, primarily myocardial infarction and cardiogenic shock. The combination of invasive methods and different schemes of antithrombotic therapy is currently an integral part of the treatment of patients with acute coronary syndrome with ST segment elevation. The achievements in the field of drug therapy and interventional methods contributed to an increase in survival rates among patients with fcute coronary syndrome. However, the use of AT, especially in case of combination of different medications, is associated with a number of complications, primarily bleeding. Treatment of patients with severe bleeding includes de-escalation or withdrawal of antiplatelet drugs and blood transfusion, but such actions are associated with high probability of stent thrombosis. Presented clinical case illustrates the objective complexity of antithrombotic therapy selecting in such patients. We highlight the issues arising during the use of antithrombotic therapy in the patient with fcute coronary syndrome, complicated by gastrointestinal bleeding, early stent thrombosis after AT withdrawal and the development of cardiogenic shock. Particular issues of patient management beyond the scope of existing clinical guidelines are considered. It was noted that the lack of clear clinical guidelines for particular cases of managing patients with acute coronary syndrome with a combination of hemorrhagic and thrombotic complications causes difficulties in choosing tactics. Due to the lack of evidencebased medicine data regarding the treatment of cardiogenic shock, there are still a number of questions related to the choice of optimal tactics for inotropic, vasopressor therapy, as well as other aspects of pathogenetic treatment, which requires further research in this area.

острый коронарный синдромантитромбоцитарная терапияжелудочно-кишечное кровотечениетромбоз стентакардиогенный шокacute coronary syndromeantiplatelet therapygastrointestinal bleedingstent thrombosiscardiogenic shockReferencesАртамонова Г. В., Херасков В. Ю., Григорьев Е. В. и др. Пути снижения госпитальной летальности у пациентов с кардиогенным шоком при остром коронарном синдроме. Общая реаниматология. 2013; 9 (2): 23-28. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/puti-snizheniya-gospitalnoy-letalnosti-upatsientovs-kardiogennym-shokom-pri-ostromkoronarnomsindrome.Artamonova G. V., Kheraskov V. Yu., Grigoryev E. V., et al. Ways to reduce in hospital mortality in patients with cardiogenic shock in acute coronary syndrome. Obshchaya reanimatologiya. 2013; 9 (2): 23-28. (In Russ.) URL: https://cyberleninka.ru/article/n/puti-snizheniya-gospitalnoy-letalnosti-upatsientovs-kardiogennym-shokom-pri-ostromkoronarnomsindrome.Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (11): 4103. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4103.2020 Clinical practice guidelines for Acute ST-segment elevation myocardial infarction. Ministry of health of the Russian Federation. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2020; 25 (11): 4103 (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4103.Valgimigli M., Bueno H., Byrne R. A., et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017; 53 (1): 34-78. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx334.Valgimigli M., Bueno H., Byrne R. A., et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017; 53 (1): 34-78. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx334.Mehta S. R., Bassand J. P., Chrolavicius S., et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2010; 363 (10): 930-942. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0909475.Mehta S. R., Bassand J. P., Chrolavicius S., et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2010; 363 (10): 930-942. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0909475.Berger J. S. Aspirin, clopidogrel, and ticagrelor in acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2013;112 (5): 737-745. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.04.055.Berger J. S. Aspirin, clopidogrel, and ticagrelor in acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2013;112 (5): 737-745. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.04.055.Yusuf S., Zhao F., Mehta S. R., et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345 (7): 494-502. https://doi.org/10.1056/NEJMoa010746.Yusuf S., Zhao F., Mehta S. R., et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345 (7): 494-502. https://doi.org/10.1056/NEJMoa010746.Mehta S. R., Yusuf S., Peters R. J., et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCICURE study. Lancet. 2001; 358 (9281): 527-533. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(01)05701-4.Mehta S. R., Yusuf S., Peters R. J., et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCICURE study. Lancet. 2001; 358 (9281): 527-533. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(01)05701-4.Ibánez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017; 70 (12): 1082. English, Spanish. https://doi.org/10.1016/j.rec.2017.11.010.Ibánez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017; 70 (12): 1082. English, Spanish. https://doi.org/10.1016/j.rec.2017.11.010.Subherwal S., Bach R. G., Chen A. Y., et al. The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol. 2008; 51 (Suppl A): 806-809.Subherwal S., Bach R. G., Chen A. Y., et al. The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol. 2008; 51 (Suppl A): 806-809.Mathews R., Peterson E. D., Chen A. Y., et al. In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model from the ACTION Registry®-GWTG™. Am J Cardiol. 2011; 107 (8): 1136-1143. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.12.009.Mathews R., Peterson E. D., Chen A. Y., et al. In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model from the ACTION Registry®-GWTG™. Am J Cardiol. 2011; 107 (8): 1136-1143. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.12.009.Кашталап В. В., Кочергина А. М., Леонова В. О. и др. Частота геморрагических осложнений и возможности их профилактики при инвазивной тактике ведения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: результаты одноцентрового наблюдательного исследования. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016; 3: 68-74. EDN WKPMSH.Kashtalap V. V., Kochergina A. M., Leonova V. O., et al. Hemorrhagic complications and their prevention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing invasive management: results of a single-center observational study. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie. 2016; 3: 68-74. (In Russ.)] EDN WKPMSH.Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца: обновленная версия 2017 года. Российский кардиологический журнал. 2018; 23 (8): 113-163. https://doi.org/10.15829/1560-40712018-8-113-163.Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца: обновленная версия 2017 года. Российский кардиологический журнал. 2018; 23 (8): 113-163. [Double antiplatelet therapy for coronary heart disease: updated version 2017. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2018; 23 (8): 113-163. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-40712018-8-113-163.Bhatt D. L., Cryer B. L., Contant C. F., et al. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2010; 363: 909-1917. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1007964.Bhatt D. L., Cryer B. L., Contant C. F., et al. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2010; 363: 909-1917. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1007964.Плечев В. В., Рисберг Р. Ю., Бузаев И. В. и др. Прогнозирование тромбоза коронарного стента в раннем послеоперационном периоде. Вестник современной клинической медицины. 2018; 11 (2): 24-28. https://doi.org/10.20969/VSKM.2018.11(2).24-28.Plechev V. V., Risberg R. Y.u, Buzaev I. V., et al. Coronary stent thrombosis prediction in the early postoperative period. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2018; 11 (2): 24-28. (In Russ.) https://doi.org/10.20969/VSKM.2018.11(2).24-28.Воронова И. Л. Оценка предиктивной способности шкал стратификации риска развития тромбоза стента ST, RISK-PCI и PARIS у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Аспирантский вестник Поволжья. 2018; 1-2: 59-66. https://doi.org/10.17816/2075-2354.2018.18.59-66.Voronova I. L. Evaluation of the predictive ability of the risk stratification scales for STENT thrombosis, RISK-PCI and PARIS in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Aspirantskij vestnik Povolzh'ya. 2018; 1-2: 59-66. (In Russ.) https://doi.org/10.17816/2075-2354.2018.18.59-66.Матюшков Н. С. Взаимосвязь клинических, гемодинамических показателей и выраженности синдрома системного воспаления у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком: диссертация к.м.н.: 14.01.05. М., 2011. 142 с. https://www.dissercat.com/content/vzaimosvyazklinicheskikhgemodinamicheskikh-pokazateleiivyrazhennosti-sindroma-sistemnogo (accessed on 20 Aug 2022).Matyushkov N. S. Interrelation of clinical, hemodynamic parameters and severity of systemic inflammation syndrome in patients with myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: dissertation of Cand. of Sci. (Med.): 14.01.05. Moscow, 2011. 142 p. (In Russ.) Available online: https://www.dissercat.com/content/vzaimosvyazklinicheskikhgemodinamicheskikh-pokazateleiivyrazhennosti-sindroma-sistemnogo (accessed on 20 Aug 2022).Auffret V., Cottin Y., Leurent G., et al. ORBI and RICO Working Groups. Predicting the development of in-hospital cardiogenic shock in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: the ORBI risk score. Eur Heart J. 2018; 39: 2090-2102. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy127.Auffret V., Cottin Y., Leurent G., et al. ORBI and RICO Working Groups. Predicting the development of in-hospital cardiogenic shock in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: the ORBI risk score. Eur Heart J. 2018; 39: 2090-2102. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy127.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.