Пролежни: современные подходы к профилактике и лечению

Введение. Несмотря на то, что в большинстве случаев появление пролежней можно предотвратить, эта проблема продолжает оставаться актуальной, затрагивая до 30 млн пациентов в общей популяции. Пролежни являются серьезной медицинской, социальной и экономической проблемой, оказывая существенное влияние не только на общее самочувствие пациента, но также и на качество его жизни на физическом, эмоциональном и психологическом уровнях. При этом данное заболевание требует серьезных финансовых затрат на лечение одного пациента. Пролежень (лат. decubitus) представляет собой локальное повреждение кожи и подлежащих тканей, которое может быть вызвано продолжительным воздействием непрерывного давления на ткани. К наиболее значимым факторам риска образования пролежней относят пожилой возраст, когнитивные нарушения, ограниченную двигательную активность пациентов, а также такие коморбидные состояния, как недержание мочи и кала, отеки, нарушение микроциркуляции, гипоальбуминемия, недостаточное питание, отсутствие полноценного и правильного ухода. Ключевое значение в развитии пролежней играет синдром длительного сдавления с последующим развитием микроциркуляторных нарушений. Пролежни образуются в местах наибольшего сдавления, где в области костных или хрящевых выступов практически отсутствует подкожно-жировая клетчатка. Обычно пролежни возникают на поверхности кожи над областью крестца и копчика, остистыми отростками позвоночника, пяточной кости, областями локтевых и коленных суставов, акромиального отростка и ости лопатки. Качественный и регулярный уход за пациентом, который может проводиться как дома, так и в стационаре, является наилучшей профилактикой развития пролежней. Помимо ухода, немаловажную роль играет врачебный контроль, который позволяет остановить как дальнейшее прогрессирование пролежней, так и развитие осложнений.

Результаты. Рассмотрены подходы к профилактике и лечению пролежней, приведен клинический пример.

Заключение. Лечение пролежней является сложной и трудоемкой задачей, требующей значительных экономических и кадровых ресурсов, комплексного междисциплинарного подхода. Основной принцип лечения пролежневых язв заключается в адекватности подобранной терапии, исходя из стадии пролежневого процесса. В связи с этим остается актуальным не только поиск новых результативных методов лечения данной патологии, но и оптимизация работы среднего и младшего персонала по уходу, а также активное внедрение комплексного, междисциплинарного подхода к профилактике и лечению пролежней.

1. Mervis J. S., Phillips T. J. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol. 2019; 81 (4): 881-890. DOI: 10.1016/j.jaad.2018.12.069. Epub 2019 Jan 18. PMID: 30664905.

2. Горелик С. Г. Пролежни. Медицинская сестра. 2014; 5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/prolezhni.

3. Kottner J., Cuddigan J., Carville K., Balzer K., Berlowitz D., Law S., Litchford M., Mitchell P., Moore Z., Pittman J., Sigaudo-Roussel D., Yee C. Y., Haesler E. Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: The protocol for the second update of the international Clinical Practice Guideline 2019. J Tissue Viability. 2019; 28 (2): 51-58. DOI: 10.1016/j.jtv.2019.01.001. Epub 2019 Jan 11. PMID: 30658878.

4. Pressure Sore Statistics (Decubitus Ulcer Stats) [Internet] [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://decubitusulcervictims.com/.

5. Fogerty M. D., Abumrad N. N., Nanney L., Arbogast P. G., Poulose B., Barbul A. Risk factors for pressure ulcers in acute care hospitals. Wound Repair Regen. 2008; 16: 11-8. PMID: 18211574.

6. Lyder C., Ayello E. Pressure ulcers: a patient safety issue. Hughes R., eds. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. AHRQ publication no. 08-0043. Rockville, MD Agency for Healthcare Research and Quality 2008 1-33.

7. Spector W. D., Kemper P. Disability and cognitive impairment criteria: targeting those who need the most home care. Gerontologist. 1994; 34 (5): 640-651. DOI: 10.1093/geront/34.5.640. PMID: 7959132.

8. Tillmann M. Zur Situation der Senioren in Hamburg und Umland - Ergebnisse einer rechtsmedizinischen Studie anlässlich der Krematoriumsleichenschau 2008 am Beispiel von Decubitalulcera. Medizinische Dissertation am Institut für Rechtsmedizin der Universität Hamburg, akzeptiert. 2010 [Google Scholar].

9. Kosiak M. Etiology of decubitus ulcers. Arch Phys Med Rehabil. 1961; 42: 19-29. PMID: 13753341.

10. Harris A. G., Leiderer R., Peer F., Messmer K. Skeletal muscle microvascular and tissue injury after varying durations of ischemia. Am J Physiol. 1996; 271: H2388-H2398.

11. Krause T., Anders J., Heinemann A., et al. Ergebnisse einer Fall-Kontroll-Studie mit 200 Patienten und Befragung aller an der Pflege Beteiligten. Stuttgart: Kohlhammer; 2004. Ursachenzusammenhänge der Dekubitusentstehung. [Google Scholar] [Ref list].

12. Pang C. Y., Forrest C. R., Mounsey R. Pharmacologic intervention in ischemiainduced reperfusion injury in the skeletal muscle. Microsurgery. 1993; 14 (3): 176-182. DOI: 10.1002/micr.1920140308. PMID: 8479315.

13. Parish L. C., Witkowski J. A., Millikan L. E. Dermatology or cutaneous medicine. Int J Dermatol. 1982; 21 (10): 590-591. DOI: 10.1111/j.1365-4362.1982.tb02040.x. PMID: 7160948.

14. Anders J., Heinemann A., Leffmannet C., et al. Decubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention. Dtsch Arztebl Int. 2010; 107 (21): 371. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0371.

15. Дибиров М. Д. Пролежни: профилактика и лечение. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2016; 1-2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/prolezhni-profilaktika-ilechenie-2 (дата обращения: 13.03.2023).

16. Rahim K., Saleha S., Zhu X., Huo L., Basit A., Franco O. L. Bacterial Contribution in Chronicity of Wounds. Microb Ecol. 2017; 73 (3): 710-721. DOI: 10.1007/s00248-016-0867-9. Epub 2016 Oct 14. PMID: 27742997.

17. Hurlow J., Bowler P. G. Potential implications of biofilm in chronic wounds: a case series.J Wound Care. 2012; 21 (3): 109-910, 112, 114 passim. DOI: 10.12968/jowc.2012.21.3.109. PMID: 22399078.

18. Bjarnsholt T., Kirketerp-Møller K., Jensen P. Ø., Madsen K. G., Phipps R., Krogfelt K., Høiby N., Givskov M. Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis. Wound Repair Regen. 2008; 16 (1): 2-10. DOI: 10.1111/j.1524- 475X.2007.00283.x. PMID: 18211573.

19. Le L., Baer M., Briggs P., Bullock N., Cole W., DiMarco D., Hamil R., Harrell K., Kasper M., Li W., Patel K., Sabo M., Thibodeaux K., Serena T. E. Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Fluorescence Imaging for the Detection of Bacterial Burden in Wounds: Results from the 350-Patient Fluorescence Imaging Assessment and Guidance Trial. Adv Wound Care (New Rochelle). 2021; 10 (3): 123-136. DOI: 10.1089/wound.2020.1272. Epub 2020 Sep 25. PMID: 32870774; PMCID: PMC7876364.

20. Ахтямова Н. Е. Лечение пролежней у малоподвижных пациентов. Русский медицинский журнал. 2015; (26): 1549-1552.

21. Климиaшвили А. Д. Профилактика и лечение пролежней. Lancet. 1990; 335: 1311-1312.

22. Воробьев П. А., Краснова Л. С. Пролежни. Экономика и профилактика. М.: Ньюдиамед, 2012. 100 с

23. Galvão N. S., Serique M. A. B., Santos V. L. C. G., et al. Knowledge of the nursing team on pressure ulcer prevention. Rev Bras Enferm [Internet]. 2017; 70 (2): 294-300. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0063.

24. Мухин А. С., Чеботарь В. И., Кузнецова Л. В., Букша М. А. Пролежни: этиология, классификация, профилактика и лечение. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019; 22 (4): 49-64. DOI: 10.17223/1814147/71/07 stat.

25. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002).

26. Прощаев К. И., Ильницкий А. Н., Жернакова Н. И. Основные гериатрические синдромы. Учебное пособие. Белгород, 2012. 228 с.

27. Webster J., Coleman K., Mudge A., et al. Pressure ulcers: effectiveness of riskassessment tools. A randomised controlled trial (the ULCER trial). BMJ Qual Saf. 2011 (4): 297-306. DOI: 10.1136/bmjqs.2010.043109.

28. Compton F., Hoffmann F., Hortig T., et al. Pressure ulcer predictors in ICU patients: nursing skin assessment versus objective parameters. J Wound Care. 2008; 17: 417-424. DOI: 10.12968/jowc.2008.17.10.31304.

29. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (ed.) Grundlagenwissen und Informationen über eine Untersuchung zu den Ursachenzusammenhängen der Entstehung von Druckgeschwüren. Ein Dekubitusbericht für Laien. 2004. www.bmfsfj.de/bmfsfj/generator/BMFSFJ/Service/Publikationen/publikationsliste,did=21018.html. [Google Scholar].

30. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (ed.) Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege: Entwicklung - Konsentierung - Implementierung. Fachhochschule Osnabrück. 2. Auflage mit aktualisierter Literaturstudie (1999-2002). Revision geplant Mitte 2010. www.dnqp.de/ExpertenstandardDekubitusprophylaxe.pdf [Google Scholar].

31. Департамент здравоохранения города Москвы «Терапия пролежней у детей с нарушенной центральной нейрорегуляцией»: Методические рекомендации от 17.09.2015 г. № 23 Доступно по: https://mosgorzdrav.ru/ruRU/science/default/search.html?phrase=&p=7. Ссылка активна на 20.05.2019.

32. McInnes E., Cullum N. A., Bell-Syer S. E. M., Dumville J. C. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; (Issue 4) Art. No.: CD001735. DOI: 10.1002/14651858.CD001735.pub3. [PubMed] [Google Scholar].

33. McInnes E., Jammali-Blasi A., Bell-Syer S. E., Dumville J. C., Middleton V, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2015 (9): CD001735. DOI: 10.1002/14651858.CD001735.pub5. PMID: 26333288; PMCID: PMC7075275.

34. Black J. M., Cuddigan J. E., Walko M. A., Didier L. A., Lander M. J., Kelpe M. R. Medical device related pressure ulcers in hospitalized patients. Int Wound J. 2010; 7 (5): 358–365. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1742-481X.2010.00699.x Crossref, Medline, Google Scholar.

35. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Support Surface Standards Initiative. Terms and definitions. Washington, DC: NPUAP; 2007. http://www.npuap.org/NPUAP_S3I_TD.pdf (accessed 18 September 2018) Google Scholar.

36. Ichikawa-Shiegeta Y., Sugama J., Sanada H., et al. Physiological and appearance characteristics of skin maceration in elderly women with incontinence. J Wound Care. 2014; 23 (1): 18-30.

37. Gray M., Beeckman D., Bliss D. Z., Fader M., Logan S., Junkin J., Selekof J., Doughty D., Kurz P. Incontinence-associated dermatitis: a comprehensive review and update. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012; 39 (1): 61-74. DOI: 10.1097/WON.0b013e31823fe246. PMID: 22193141.

38. National Clinical Guideline Centre (UK). The Prevention and Management of Pressure Ulcers in Primary and Secondary Care. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014 Apr. PMID: 25340232.

39. Gray M., Bliss D. Z., Doughty D. B., Ermer-Seltun J., Kennedy-Evans K. L., Palmer M. H. Incontinence-associated dermatitis: a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007; 34 (1): 45-54; quiz 55-56. DOI: 10.1097/00152192-200701000-00008. PMID: 17228207.

40. Shigeta Y., Nakagami G., Sanada H., et al. Exploring the relationship between skin property and absorbent pad environment. J Clin Nurs. 2009; 18 (11) 1607-1616.

41. Beeckman D. et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinenceassociated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International 2015.

42. Menon G., Cleary G. W., Lane M. E. The structure and function of the stratum corneum. Int J Pharmaceutics. 2012; 435: 3-9.

43. Proksch E., Brandner J. M., Jensen J. M. The skin: an indispensable barrier.Exp Dermatol. 2008; 17 (12): 1063-72. DOI: 10.1111/j.1600-0625.2008.00786.x. PMID: 19043850.

44. Ghomi E. R., Khalili S., Khorasani S. N., Neisiany R. E., Ramakrishna S. Wound dressings: Current advances and future directions. Journal of Applied Polymer Science. 2019; 136 (27): 47738 p. https://doi.org/10.1002/APP.47738.

45. Bazaliński D., Więch P., Kaczmarska D. et al. Use of controlled negative pressure in management of phlegmon caused by fulminant complication of pressure wound: A case report. Medicine (Baltimore). 2018; 97 (28). DOI: 10.1097/MD.0000000000011319

46. Морозов И. Н., Стручков А. А., Карева О. В. и др. Терапия пролежней у пациентов с позвоночноспинномозговой травмой. Политравма. 2011; (1): 65.

47. Андреев-Андриевский А. А., Болгарина А. А., Манских В. Н., Габитов Р. Б., Лагерева Е. А., Фадеева О. В., Телятникова Е. В., Щербакова В. С. Механизмы ранозаживляющего действия нативного коллагена I типа в модели ишемизированных полнослойных ран кожи на примере медицинского изделия «Коллост». (Часть I). Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2020; (10): 79-87.

48. Туркин П. Ю., Родионов С. В., Сомов Н. О., Миргатия И. О. Венозные трофические язвы: современное состояние вопроса. Лечебное дело. 2018; 1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/venoznye-troficheskie-yazvysovremennoe-sostoyanie-voprosa.

49. Trinh X. T., Long N.V., Van Anh L. T., Nga P. T., Giang N. N., Chien P. N., Nam S. Y., Heo C. Y. A Comprehensive Review of Natural Compounds for Wound Healing: Targeting Bioactivity Perspective. Int J Mol Sci. 2022; 23 (17): 9573. DOI: 10.3390/ijms23179573. PMID: 36076971; PMCID: PMC9455684.

50. Hanson D., Langemo D. K., Anderson J., Thompson P., Hunter S. Friction and shear considerations in pressure ulcer development. Adv Skin Wound Care. 2010; 23 (1): 21-4. DOI: 10.1097/01.ASW.0000363489.38996.13. PMID: 20101111.

51. Mir M., Ali M. N., Barakullah A., Gulzar A., Arshad M., Fatima S., Asad M. Synthetic polymeric biomaterials for wound healing: a review. Prog Biomater. 2018; 7 (1): 1-21. DOI: 10.1007/s40204-018-0083-4. Epub 2018 Feb 14. PMID: 29446015; PMCID: PMC5823812.

52. Муромцева Е. В., Сергацкий К. И., Никольский В. И. и др. Лечение ран в зависимости от фазы раневого процесса. Известия вузов. Поволжский регион. Медицинские науки. 2022; 3 (63). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-ran-v-zavisimosti-ot-fazy-ranevogo-protsessa.

53. Фрончек Э. В., Григорьян А. Ю., Блатун Л. А. Инновационные биологически активные ранозаживляющие и кровоостанавливающие средства на основе хитозана и коллагена: этапы разработки и медико-технические характеристики. Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б. М. Костючёнка. 2018; 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/innovatsionnye-biologicheski-aktivnye-ranozazhivlyayuschie-ikrovoostanavlivayuschie-sredstva-na-osnove-hitozana-i-kollagena-etapy (дата обращения: 08.04.2023