Обзор визуализирующих методов исследования, применяемых в диагностике стабильной ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца сохраняет лидерство в структуре заболеваемости и смертности как в России, так и во всем мире, поэтому вопросы ее своевременной диагностики весьма актуальны. Инвазивная коронарная ангиография остается «золотым стандартом» оценки анатомии коронарного русла, однако далеко не все обструктивные стенозы коронарных артерий являются функционально значимыми и требуют реваскуляризации. Это определяет необходимость предварительной оценки коронарного русла с помощью неинвазивных визуализирующих методов диагностики, которые являются альтернативой инвазивной коронарной ангиографии у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Многочисленные исследования подтвердили роль компьютерной томографической ангиографии сердца в дифференциальной диагностике пациентов с болью в грудной клетке. Компьютерная томографическая ангиография предпочтительна у пациентов с наиболее низкими значениями предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, так как обладает очень высоким отрицательным прогностическим значением. Растущая доступность программного анализа делает компьютерную томографическую ангиографию сердца универсальным методом визуализации, способным определять анатомическую и функциональную значимость стенотического поражения коронарных артерий, выявлять признаки интра- и перикоронарного воспаления, оценивать некоронарные структуры. Методы функциональной визуализации (такие как стресс-эхокардиография, позитронная эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с проведением стресс-теста) предпочтительны у пациентов с более высокой предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца, так как предназначены для выявления ишемии и определения показаний к реваскуляризации. Выбор наиболее информативного в каждой конкретной ситуации метода диагностики позволяет уменьшить частоту назначения, повысить обоснованность и результативность инвазивных коронарных ангиографий и реваскуляризаций, тем самым повысив эффективность лечения и улучшив прогноз. Целью представленной статьи является систематизация современного диагностического подхода к ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца с акцентом на визуализирующие методики.

1. Здравоохранение в России. 2021: Стат. сб. / Росстат.М., 2021. 171 с. Health care in Russia. 2021: Stat. sb. / Rosstat.M., 2021. P. 171.

2. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации. М., 2020.

3. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes // Eur Heart J. 2019; 41 (3): 407-477. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425.

4. Diamond G. A., Forrester J. S. Analysis of Probability as an Aid in the Clinical Diagnosis of Coronary-Artery Disease // New England Journal of Medicine. 1979; 300 (24): 1350-1358.

5. Pryor D. B., Shaw L., McCants C. B., Lee K. L., Mark D. B., Harrell F. E., Jr., et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease // Annals of internal medicine. 1993; 118 (2): 81-90.

6. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // European heart journal. 2013; 34 (38): 2949-3003.

7. Журавлев К. Н. КТ-коронарография / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». Вып. 45. М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. 36 с.

8. Shreibati J. B., Baker L. C., Hlatky M. A. Association of coronary CT angiography or stress testing with subsequent utilization and spending among Medicare beneficiaries // JAMA. 2011; 306 (19): 2128-2136. DOI: 10.1001/jama.2011.1652.

9. Douglas P. S., Hoffmann U., Patel M. R., et al. PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease // N Engl J Med. 2015; 372 (14): 1291-300. DOI: 10.1056/NEJMoa1415516.

10. SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial // Lancet. 2015; 385 (9985): 2383-2391. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60291-4.

11. Hoffmann U., Ferencik M., Udelson J. E., et al. PROMISE Investigators. Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) //Circulation. 2017; 135 (24): 2320-2332. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024360.

12. Jørgensen M. E., Andersson C., Nørgaard B. L., et al. Functional Testing or Coronary Computed Tomography Angiography in Patients With Stable Coronary Artery Disease // J Am Coll Cardiol. 2017; 69 (14): 1761-1770. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.01.046.

13. Excellence NIfHaC Chest pain. NICE pathway. Manchester: NICE, 2017.

14. Koo B. K., Erglis A., Doh J. H., et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVERFLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) study // J Am Coll Cardiol. 2011; 58 (19): 1989-97. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.06.066.

15. Douglas P. S., De Bruyne B., Pontone G., et al. PLATFORM Investigators. 1-Year Outcomes of FFRCT-Guided Care in Patients With Suspected Coronary Disease: The PLATFORM Study // J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (5): 435-445. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.057.

16. DISCHARGE Trial Group, Maurovich-Horvat P., Bosserdt M., Kofoed K. F., Rieckmann N., et al. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain // N Engl J Med. 2022; 386 (17): 1591-1602. DOI: 10.1056/NEJMoa2200963.

17. Boden W. E., O'Rourke R. A., Teo K. K., et al. COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease // N Engl J Med. 2007; 356 (15): 1503-1516. DOI: 10.1056/NEJMoa070829.

18. Maron D. J,. Hochman J. S., Reynolds H. R., et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease // N Engl J Med. 2020; 382 (15): 1395-1407. DOI: 10.1056/NEJMoa1915922.

19. Zimmermann F. M., Ferrara A., Johnson N. P., et al. Deferral vs. performance of percutaneous coronary intervention of functionally non-significant coronary stenosis: 15-year follow-up of the DEFER trial // Eur Heart J. 2015; 36 (45): 31823188. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv452.

20. Tonino P. A., De Bruyne B., Pijls N. H., et al. FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention // N Engl J Med. 2009; 360 (3): 213-224. DOI: 10.1056/NEJMoa0807611.

21. Simonsen J. A., Mickley H., Johansen A., Hess S., Thomassen A., Gerke O., Jensen L. O., Hallas J., Vach W., Hoilund-Carlsen P. F. Outcome of revascularisation in stable coronary artery disease without ischaemia: a Danish registry-based follow-up study // BMJ Open. 2017; 7(8): e016169. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-016169.

22. Knuuti J., Ballo H., Juarez-Orozco L. E., et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability // Eur Heart J. 2018; 39 (35): 3322-3330. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy267.

23. Fishbein M. C., Siegel R. J. How big are coronary atherosclerotic plaques that rupture? // Circulation. 1996; 94 (10): 2662-2666. DOI: 10.1161/01.cir.94.10.2662.

24. Antonopoulos A. S., Sanna F., Sabharwal N., et al. Detecting human coronary inflammation by imaging perivascular fat // Sci Transl Med. 2017; 9 (398): eaal2658. DOI: 10.1126/scitranslmed.aal2658.

25. Oikonomou E. K., Marwan M., Desai M. Y., et al. Non-invasive detection of coronary inflammation using computed tomography and prediction of residual cardiovascular risk (the CRISP CT study): a post-hoc analysis of prospective outcome data // Lancet. 2018; 392 (10151): 929-939. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31114-0.