Хроническая болезнь почек в клинической практике: non progredi est regredi

Введение. В статье представлен клинический случай ведения коморбидной пациентки 74 лет с ишемической болезнью сердца в анамнезе, госпитализированной в сосудистый центр по поводу инфаркта миокарда, с развившимся впоследствии острым повреждением почек на фоне хронической болезни почек.

Цель работы. Целью описания данного клинического случая является демонстрация важности оценки и учета значимости и модифицируемости факторов риска развития хронической болезни почек, а также своевременности их коррекции. Клинический пример иллюстрирует связь нарушения функции почек с прогрессированием патологии сердечно-сосудистой системы.

 Результаты. Пациентка, описанная в клиническом случае, несмотря на длительный анамнез гипертонической болезни, не получала амбулаторно комбинированную антигипертензивную терапию согласно современным клиническим рекомендациям, а получала монопрепарат из класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента без достижения целевого уровня артериального давления. В 2012 году пациентке было проведено стентирование коронарных артерий по причине нестабильной стенокардии, после чего из препаратов, рекомендованных клиническими рекомендациями, пациентка получала только ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторы и не получала антитромботическую и липидснижающую терапию. У пациентки 20 лет назад был диагностирован сахарный диабет 2 типа без последующего контроля уровня глюкозы и подбора сахароснижающей терапии. Помимо этого, у пациентки наблюдались такие модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек, как длительный стаж курения, ожирение. При госпитализации в стационар пациентке была выполнена коронароангиография с внутривенным введением йодсодержащего контрастного вещества, по результатам которой выявлен стеноз правой коронарной артерии, выполнено ее стентирование стентами с лекарственным покрытием. В период госпитализации ведущим в клинике было нарастание уровня креатинина и мочевины сыворотки крови с максимальными значениями 570,7 мкмоль/л и 37,1 ммоль/л соответственно. При выявлении этих изменений пациентка была дважды консультирована нефрологом, было принято решение о проведении сеансов заместительной почечной терапии ввиду выраженной азотемии с персистирующим восстановлением почечной функции. При стабилизации состояния пациентка была выписана из стационара с рекомендациями о продолжении программного гемодиализа. Однако еще при поступлении в стационар уровень креатинина у пациентки составлял 260 ммоль/л, что может указывать на то, что хроническая болезнь почек развивалась длительно еще до инфаркта миокарда и до введения рентгенконтрастного вещества во время коронароангиографии.

Заключение. Таким образом, в связи с ведением пациентки на амбулаторном этапе без соблюдения клинических рекомендаций, отсутствием коррекции модифицируемых факторов риска хронической болезни почек и сердечно-сосудистой патологии, у пациентки не удалость предотвратить развитие острого повреждения почек на фоне хронической болезни почек и инфаркта миокарда в связи с поздней диагностикой хронической болезни почек.

1. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Ассоциация нефрологов. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2021. ID: 469. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/469_2 (Дата обращения – 18.10.2022). [Clinical recommendations. Chronic kidney disease (CKD). Assotsiatsiya nefrologov. Rubrikator klinicheskikh rekomendatsiy Minzdrava Rossii. 2021. ID: 469. Dostup: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/469_2 (Accessed: 18.10.2022). (In Russ.)]

2. Вёрткин А. Л., Прохорович Е. А. Хроническая болезнь почек: руководство для практических врачей. Эксмо, 2022. 196 с. [Vertkin A. L., Prokhorovich Ye. A. Chronic kidney disease: a guide for practitioners. Eksmo, 2022. p 196. (In Russ.)]

3. Kalantar-Zadeh K., Jafar T. H., Nitsch D., Neuen B. L., Perkovic V. Chronic kidney disease. Lancet. 2021; 398 (10302): 786-802. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00519-5.

4. Верткин А. Л., Прохорович Е. А., Кнорринг Г. Ю. Хроническая болезнь почек: диагностика, ведение и терапия ассоциированной анемии. Терапия. 2022; 6. 109-119. [Vertkin A. L., Prokhorovich Ye. A., Knorring G. Yu. Chronic kidney disease: diagnosis, management and therapy of associated anemia. Terapiya. 2022; 6. 109-119. (In Russ.)]

5. Моисеев В. С., Мухин Н. А., Смирнов А. В. с соавт. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Российский кардиологический журнал. 2014; (8): 7-37. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2014-8-7-37. [Moiseev V. S., Mukhin N. A., Smirnov A. V. s soavt. Cardiovascular risk and chronic kidney disease: strategies for cardionephroprotection. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2014; (8): 7-37. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2014-8-7-37 (In Russ.)]

6. Luyckx V. A., Cherney D. Z. I., Bello A. K. Preventing CKD in Developed Countries. Kidney Int Rep. 2019; 5 (3): 263-277. DOI: 10.1016/j.ekir.2019.12.003. Erratum in: Kidney Int Rep. 2020 May 04; 5 (5): 758.

7. Барбараш О. Л., Дупляков Д. В., Затейщиков Д. А. с соавт. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021; 26 (4): 4449. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4449. [Barbarash O. L., Duplyakov D. V., Zateyshchikov D. A. s soavt. Acute coronary syndrome without ST segment elevation electrocardiogram. Clinical guidelines 2020. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2021; 26 (4): 4449. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4449. (In Russ.)]