lvrachЛечащий ВрачLechaschi Vrach1560-51752687-1181lvrach-569Research ArticleСтатьиПроспективная оценка изменений корня аорты у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани с использованием модифицированного способа опрA prospective assessment of aortic root changes in individuals with undifferentiated congenital connective tissue dysplasia using a modified method for determining the reference diameter of the aortic rootСеменкинА. А.SemenkinA. A.asemyonkin@mail.ruСеменоваЕ. В.SemenovaE. V.noemail@neicon.ruЧиндареваО. И.ChindarevaO. I.noemail@neicon.ruЛогиноваЕ. Н.LoginovaE. N.noemail@neicon.ruНечаеваГ. И.NechaevaG. I.noemail@neicon.ruФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФRussian Federation201823062021086969Copyright © Семенкин А.А., Семенова Е.В., Чиндарева О.И., Логинова Е.Н., Нечаева Г.И., 20212021Семенкин А.А., Семенова Е.В., Чиндарева О.И., Логинова Е.Н., Нечаева Г.И.Semenkin A.A., Semenova E.V., Chindareva O.I., Loginova E.N., Nechaeva G.I.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://journal.lvrach.ru/jour/article/view/569

В статье освещены результаты проспективной оценки изменений корня аорты у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани с использованием модифицированного способа определения должного диаметра корня аорты и возможности консервативного лечения расширения корня аорты при наличии дисплазии соединительной ткани.

The article presents results of a prospective assessment of changes in aortic root in individuals with undifferentiated congenital connective tissue dysplasia using a modified method for determining the reference diameter of the aortic root and the possibility of medical treatment of aortic root enlargement in the presence of connective tissue dysplasia. 

Актуальная темаДисплазия соединительной тканиПроспективное исследованиеИзмерение корня аортыЭхокардиографияCongenital connective tissue dysplasialongitudinal studyaortic root measurementechocardiographyReferencesДрук И. В., Нечаева Г. И., Лялюкова Е. А. и др. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной ткани у лиц молодого возраста: частота регистрации, факторы формирования // Лечащий Врач. 2014; № 6. С. 72–75.Друк И. В., Нечаева Г. И., Лялюкова Е. А. и др. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной ткани у лиц молодого возраста: частота регистрации, факторы формирования // Лечащий Врач. 2014; № 6. С. 72–75.Lawrie G. M., Earle N., DeBakey M. E. Long-term fate of the aortic root and aortic valve after ascending aneurysm surgery // Ann Surg. 1993; № 217. P. 711–720. PMCID: PMC1242883.Lawrie G. M., Earle N., DeBakey M. E. Long-term fate of the aortic root and aortic valve after ascending aneurysm surgery // Ann Surg. 1993; № 217. P. 711–720. PMCID: PMC1242883.Crawford E. S., Svensson L. G., Coselli J. S. et al. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch. Factors influencing survival in 717 patients // J Thorac Cardiovasc Surg. 1989; № 98. P. 659–673. PMID: 2811404.Crawford E. S., Svensson L. G., Coselli J. S. et al. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch. Factors influencing survival in 717 patients // J Thorac Cardiovasc Surg. 1989; № 98. P. 659–673. PMID: 2811404.Мартынов А. И., Нечаева Г. И. Национальные рекомендации российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа 2016; Т. 11. № 1. С 2–76. DOI: 10.14300/mnnc.2016.11001.Мартынов А. И., Нечаева Г. И. Национальные рекомендации российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа 2016; Т. 11. № 1. С 2–76. DOI: 10.14300/mnnc.2016.11001.Sherrah A. G., Andvik S., van der Linde D. et al. Nonsyndromic Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection: Outcomes With Marfan Syndrome Versus Bicuspid Aortic Valve Aneurysm // JACC 2016; V. 67. № 6. P. 618–626. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.11.039.Sherrah A. G., Andvik S., van der Linde D. et al. Nonsyndromic Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection: Outcomes With Marfan Syndrome Versus Bicuspid Aortic Valve Aneurysm // JACC 2016; V. 67. № 6. P. 618–626. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.11.039.Друк И. В. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной ткани: характеристшса клинических проявлений, прогнозирование течения, методология оказания лечебно-профилактической помощи. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Омск, 2015. 43 с.Друк И. В. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной ткани: характеристшса клинических проявлений, прогнозирование течения, методология оказания лечебно-профилактической помощи. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Омск, 2015. 43 с.Нечаева Г. И., Мартынов А. И. Дисплазия соединительной ткани: сердечно-сосудистые изменения, современные подходы к диагностике и лечению. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство». 2017. 400 с.Нечаева Г. И., Мартынов А. И. Дисплазия соединительной ткани: сердечно-сосудистые изменения, современные подходы к диагностике и лечению. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство». 2017. 400 с.Oderich G. S., Panneton J. M., Bower T. C. et al. The spectrum, management and clinical outcome of Ehlers — Danlos syndrome type IV: a 30-year experience. // J Vasc Surg. 2005; V. 42. P. 98–106. DOI: 10.1016/j.jvs.2005.03.053.Oderich G. S., Panneton J. M., Bower T. C. et al. The spectrum, management and clinical outcome of Ehlers — Danlos syndrome type IV: a 30-year experience. // J Vasc Surg. 2005; V. 42. P. 98–106. DOI: 10.1016/j.jvs.2005.03.053.Loeys B. L., Dietz H. C., Braverman A. C. et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome // J Med Genet. 2010; V. 47. P. 476–485. DOI: 10.1136/jmg.2009.072785.Loeys B. L., Dietz H. C., Braverman A. C. et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome // J Med Genet. 2010; V. 47. P. 476–485. DOI: 10.1136/jmg.2009.072785.Семенова Е. В., Семенкин А. А., Чиндарева О. И. и др. Оптимизация подхода к определению расширения корня аорты при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2017. № 1 (12). С. 35–39.Семенова Е. В., Семенкин А. А., Чиндарева О. И. и др. Оптимизация подхода к определению расширения корня аорты при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2017. № 1 (12). С. 35–39.Roman M. J., Devereux R. B., Kramer-Fox R. et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults // Am J Cardiol 1989. V. 64. P. 507–12. DOI: 10.1016/0002–9149 (89)90430-X.Roman M. J., Devereux R. B., Kramer-Fox R. et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults // Am J Cardiol 1989. V. 64. P. 507–12. DOI: 10.1016/0002–9149 (89)90430-X.Devereux R. B., de Simone G., Arnett D. K. et al. Normal limits in relation to age, body size and gender of two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in persons >/= 15 years of age // Am J Cardiol. 2012. V. 110. P. 1189–94. DOI: 10.1016/j.amjcard.2012.05.063.Devereux R. B., de Simone G., Arnett D. K. et al. Normal limits in relation to age, body size and gender of two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in persons >/= 15 years of age // Am J Cardiol. 2012. V. 110. P. 1189–94. DOI: 10.1016/j.amjcard.2012.05.063.Семенкин А. А., Семенова Е. В., Чиндарева О. И. и др. Патент на изобретение «Способ определения должного диаметра корня аорты» № 2627603, 2017, Российская Федерация.Семенкин А. А., Семенова Е. В., Чиндарева О. И. и др. Патент на изобретение «Способ определения должного диаметра корня аорты» № 2627603, 2017, Российская Федерация.Земцовский Э. В., Малев Э. Г., Березовская Г. А. и др. Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение: Российские рекомендации (I пересмотр) // Российский кардиологический журнал. 2013; т. 99. № 1. 32 с.Земцовский Э. В., Малев Э. Г., Березовская Г. А. и др. Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение: Российские рекомендации (I пересмотр) // Российский кардиологический журнал. 2013; т. 99. № 1. 32 с.Goldstein S. A., Evangelista A., Abbara S. et al. Multimodality Imaging of Diseases of the Thoracic Aorta in Adults: From the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging Endorsed by the Society of Cardiovascular Computed Tomography and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance // J Am Soc Echocardiogr. 2015. V. 28. P. 119–82. DOI: 10.1016/j.echo.2014.11.015.Goldstein S. A., Evangelista A., Abbara S. et al. Multimodality Imaging of Diseases of the Thoracic Aorta in Adults: From the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging Endorsed by the Society of Cardiovascular Computed Tomography and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance // J Am Soc Echocardiogr. 2015. V. 28. P. 119–82. DOI: 10.1016/j.echo.2014.11.015.Lang R. M., Badano L. P., Mor-Avi V. et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // European Heart Journal — Cardiovascular Imaging. 2015. V. 16. P. 233–271. DOI: 10.1093/ehjci/jev014.Lang R. M., Badano L. P., Mor-Avi V. et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // European Heart Journal — Cardiovascular Imaging. 2015. V. 16. P. 233–271. DOI: 10.1093/ehjci/jev014.Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the ESC // Eur Heart J. 2014. V. 35. № 41. P. 2873–926. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu281.Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the ESC // Eur Heart J. 2014. V. 35. № 41. P. 2873–926. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu281.Evangelista A., Flachskampf F. A., Erbel R. et al. Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice // Eur J Echocardiogr. 2010. V. 11. P. 645–658. DOI: 10.1093/ejechocard/jeq056.Evangelista A., Flachskampf F. A., Erbel R. et al. Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice // Eur J Echocardiogr. 2010. V. 11. P. 645–658. DOI: 10.1093/ejechocard/jeq056.Жеденков В. Н. Легкие и сердце животных и человека. М.: Советская наука, 1954. 202 с.Жеденков В. Н. Легкие и сердце животных и человека. М.: Советская наука, 1954. 202 с.Nwabuo C. C., Moreira H. T., Vasconcellos H. D. et al. Association of Aortic Root Dilation from Early Adulthood to Middle Age with Cardiac Structure and Function: The CARDIA Study // J Am Soc Echocardiogr. 2017. V. 30, № 12. P. 1172–1179. http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2017.08.001.Nwabuo C. C., Moreira H. T., Vasconcellos H. D. et al. Association of Aortic Root Dilation from Early Adulthood to Middle Age with Cardiac Structure and Function: The CARDIA Study // J Am Soc Echocardiogr. 2017. V. 30, № 12. P. 1172–1179. http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2017.08.001.Redheuil A., Yu W., Mousseaux E. et al. Age-Related Changes in Aortic Arch Geometry // J Am Coll Cardiol. 2011. V. 58. №. 12. P. 1262–70. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.06.012.Redheuil A., Yu W., Mousseaux E. et al. Age-Related Changes in Aortic Arch Geometry // J Am Coll Cardiol. 2011. V. 58. №. 12. P. 1262–70. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.06.012.Henry W. L., Ware J., Gardin J. M. et al. Echocardiographic Measurements in Normal Subjects. Circulation. 1978; V. 57. № 2. P.278–285. doi: 10.1161/01.CIR.57.2.278.Henry W. L., Ware J., Gardin J. M. et al. Echocardiographic Measurements in Normal Subjects. Circulation. 1978; V. 57. № 2. P.278–285. doi: 10.1161/01.CIR.57.2.278.Henry W. L., Gardin J. M., Ware J. H. Echocardiographic measurements in normal subjects from infancy to old age // Circulation. 1980. V. 62. P. 1054–1061. DOI: 10.1161/01.CIR.62.5.1054.Henry W. L., Gardin J. M., Ware J. H. Echocardiographic measurements in normal subjects from infancy to old age // Circulation. 1980. V. 62. P. 1054–1061. DOI: 10.1161/01.CIR.62.5.1054.Lam C. S. P., Xanthakis V., Sullivan L. M. Aortic Root Remodeling Over the Adult Life Course: Longitudinal Data From the Framingham Heart Study // Circulation. 2010. V. 122. P. 884–890. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.937839.Lam C. S. P., Xanthakis V., Sullivan L. M. Aortic Root Remodeling Over the Adult Life Course: Longitudinal Data From the Framingham Heart Study // Circulation. 2010. V. 122. P. 884–890. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.937839.Vriz O., Driussi C., Bettio M. et al. Aortic root dimensions and stiffness in healthy subjects // Am J Cardiol. 2013. V. 112. P.1224–1229. DOI: 10.1016/j.amjcard.2013.05.068.Vriz O., Driussi C., Bettio M. et al. Aortic root dimensions and stiffness in healthy subjects // Am J Cardiol. 2013. V. 112. P.1224–1229. DOI: 10.1016/j.amjcard.2013.05.068.Aburawi E. H., Sullivan J. Relation of aortic root dilatation and age in Marfan’s syndrome // Eur. Heart J. 2007. V. 28. № 3. P. 376–379. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl457.Aburawi E. H., Sullivan J. Relation of aortic root dilatation and age in Marfan’s syndrome // Eur. Heart J. 2007. V. 28. № 3. P. 376–379. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl457.Hwa J. et al. The natural history of aortic dilatation in Marfan syndrome // Med. J. Aust. 1993. V. 158. № 8. P. 558–562. PMID: 8487722.Hwa J. et al. The natural history of aortic dilatation in Marfan syndrome // Med. J. Aust. 1993. V. 158. № 8. P. 558–562. PMID: 8487722.Нечаева Г. И., Семенова Е. В., Семенкин А. А. и др. Патология грудного отдела аорты при дисплазии соединительной ткани // Российский кардиологический журнал. 2018. Т 154. № 2. С. 80–90.Нечаева Г. И., Семенова Е. В., Семенкин А. А. и др. Патология грудного отдела аорты при дисплазии соединительной ткани // Российский кардиологический журнал. 2018. Т 154. № 2. С. 80–90.Lacro R. V., Dietz H. C., Sleeper L. A. et al. Atenolol versus losartan in children and young adults with Marfan’s syndrome // N Engl J Med. 2014. V. 371. P. 2061–2071. DOI: 10.1056/NEJMoa1404731.Lacro R. V., Dietz H. C., Sleeper L. A. et al. Atenolol versus losartan in children and young adults with Marfan’s syndrome // N Engl J Med. 2014. V. 371. P. 2061–2071. DOI: 10.1056/NEJMoa1404731.Milleron O., Arnoult F., Ropers J. et al. Marfan Sartan: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Eur Heart J. 2015. V. 36. P. 2160–6. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv151.Milleron O., Arnoult F., Ropers J. et al. Marfan Sartan: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Eur Heart J. 2015. V. 36. P. 2160–6. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv151.Forteza A., Evangelista A., Sanchez V. et al. Efficacy of losartan vs. atenolol for the prevention of aortic dilation in Marfan syndrome: a randomized clinical trial // Eur Heart J. 2016. V. 37. P. 978–85. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv575.Forteza A., Evangelista A., Sanchez V. et al. Efficacy of losartan vs. atenolol for the prevention of aortic dilation in Marfan syndrome: a randomized clinical trial // Eur Heart J. 2016. V. 37. P. 978–85. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv575.Mullen M. J., Flather M. D. A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter study of the effects of irbesartan on aortic dilatation in Marfan syndrome (AIMS trial): study protocol // Trials. 2013. V. 14. P. 408. DOI: 10.1186/1745–6215–14–408.Mullen M. J., Flather M. D. A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter study of the effects of irbesartan on aortic dilatation in Marfan syndrome (AIMS trial): study protocol // Trials. 2013. V. 14. P. 408. DOI: 10.1186/1745–6215–14–408.Baumgartner H., Falk V. et al. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. 2017. V. 38. P. 2739–91. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391.Baumgartner H., Falk V. et al. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. 2017. V. 38. P. 2739–91. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391.Gersony D. R., McClaughlin M. A., Jin Z. et al. The effect of beta-blocker therapy on clinical outcome in patients with Marfan’s syndrome: A meta-analysis // Int J Cardiol. 2007. V. 114. P. 303–8. DOI: 10.1016/j.ijcard.2005.11.116.Gersony D. R., McClaughlin M. A., Jin Z. et al. The effect of beta-blocker therapy on clinical outcome in patients with Marfan’s syndrome: A meta-analysis // Int J Cardiol. 2007. V. 114. P. 303–8. DOI: 10.1016/j.ijcard.2005.11.116.Mueller G. C., Stierle L., Stark V. et al. Retrospective analysis of the effect of angiotensin II receptor blocker versus ?-blocker on aortic root growth in paediatric patients with Marfan syndrome // Heart. 2014 V. 100. P. 214–218. Doi: 10.1136/heartjnl-2013–304946.Mueller G. C., Stierle L., Stark V. et al. Retrospective analysis of the effect of angiotensin II receptor blocker versus ?-blocker on aortic root growth in paediatric patients with Marfan syndrome // Heart. 2014 V. 100. P. 214–218. Doi: 10.1136/heartjnl-2013–304946.Lebreiro A., Martins E., Cruz C. et al. Marfan syndrome: clinical manifestations, pathophysiology and new outlook on drug therapy // Rev Port Cardiol. 2010. V. 29. P. 1021–36. PMID: 20964113.Lebreiro A., Martins E., Cruz C. et al. Marfan syndrome: clinical manifestations, pathophysiology and new outlook on drug therapy // Rev Port Cardiol. 2010. V. 29. P. 1021–36. PMID: 20964113.Нечаева Г. И., Друк И. В., Логинова Е. Н. и др. Современные подходы к ведению беременности и родов у пациенток с синдромом Марфана // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11. № 2 (2). С. 363–367.Нечаева Г. И., Друк И. В., Логинова Е. Н. и др. Современные подходы к ведению беременности и родов у пациенток с синдромом Марфана // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11. № 2 (2). С. 363–367.Donnelly R. T., Pinto N. M., Kocolas I. The immediate and long-term impact of pregnancy on aortic growth rate and mortality in women with Marfan syndrome // J Am Coll Cardiol. 2012. V. 60. P. 224–9. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.03.051.Donnelly R. T., Pinto N. M., Kocolas I. The immediate and long-term impact of pregnancy on aortic growth rate and mortality in women with Marfan syndrome // J Am Coll Cardiol. 2012. V. 60. P. 224–9. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.03.051.Стрюк Р. И., Бунин Ю. А., Гурьева В. М. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 3. № 155. С 91–134. http://dx.doi.org/10.15829/1560–4071–2018–3-91–134.Стрюк Р. И., Бунин Ю. А., Гурьева В. М. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 3. № 155. С 91–134. http://dx.doi.org/10.15829/1560–4071–2018–3-91–134.Лукина Ю. В., Марцевич С. Ю. Бисопролол — высокоселективный бета-адреноблокатор с позиции доказательной медицины // РФК. 2010. T. 6. № 1. С. 103–107.Лукина Ю. В., Марцевич С. Ю. Бисопролол — высокоселективный бета-адреноблокатор с позиции доказательной медицины // РФК. 2010. T. 6. № 1. С. 103–107.Thakur V., Rankin K. N., Hartling L. et al. A systematic review of the pharmacological management of aortic root dilation in Marfan syndrome // Cardiology in the Young. 2013. V. 23. P. 568–81. DOI: 10.1017/S1047951112001412.Thakur V., Rankin K. N., Hartling L. et al. A systematic review of the pharmacological management of aortic root dilation in Marfan syndrome // Cardiology in the Young. 2013. V. 23. P. 568–81. DOI: 10.1017/S1047951112001412.Lu H., Rateri D. L., Cassis L. A. et al. The role of the renin–angiotensin system in aortic aneurysmal diseases // Curr Hypertens Rep. 2008. V. 10. P. 99–106. PMCID: PMC2846534. NIHMSID: NIHMS140855.Lu H., Rateri D. L., Cassis L. A. et al. The role of the renin–angiotensin system in aortic aneurysmal diseases // Curr Hypertens Rep. 2008. V. 10. P. 99–106. PMCID: PMC2846534. NIHMSID: NIHMS140855.Фомин В. В., Курашов М. М. От саралазина к сартанам: история фармакологической блокады ангиотензиновых рецепторов // Клиническая нефрология. 2009. № 4. С. 63–70.Фомин В. В., Курашов М. М. От саралазина к сартанам: история фармакологической блокады ангиотензиновых рецепторов // Клиническая нефрология. 2009. № 4. С. 63–70.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.